психология, психотерапия, психиатрия, педагогика московский психологический журнал
 
психология,  в началоВ начало
сайта
Главная страница сайта
Тематический каталог
Авторский каталог
Каталог публикаций "Московской Психотерапевтической Академии"
Каталог интернет - публикаций по психологии
Психологический словарь
Ссылки
Доска объявлений
К нашим читателям
Психологическая помощь
e-mail: office@mospsy.ru

психология, форумыПсихологические
форумы

Психологический форум Собчик Людмилы Николаевны
Форум по психолингвистике Белянина Валерия Павловича
Консультации профессора Белянина В.П.

статьи по психологииСодержание
номера 12
Обложка номера
Психиатрия и психоневрология
Принципы реабилитации пациентов с системными психоневрологическими расстройствами. Михаил Буянов.
Педагогическая, психологическая и семейная реабилитация детей и подростков с системными психоневрологическими нарушениями. Михаил Буянов.
Лечение системных психоневрологических нарушений речи. Михаил Буянов.
Лечение детей и подростков с болезнью Жиля де ля Туретта и тиками. Михаил Буянов.
Лечение недержания мочи и кала. Михаил Буянов.
Лечение детей и подростков с некоторыми другими системными психоневрологическими расстройствами (психогенная кривошея, писчий спазм, диссомнии, дисрексии, онихофагии, хейломании, трихофрении). Михаил Буянов.
Психотерапия
Основные подходы и методы психотерапии.
Детская и педагогическая психология
Психическое развитие ребенка третьего года жизни. Психологические занятия с дошкольниками "цветик-семицветик" Куражева Н.Ю., Вараева Н.В.
Понимание как дидактическая проблема. Евгений Коробов.
Психология здоровья
Психосоматика: определение понятия. Диагностика в психосоматике. И.Г. Малкина-Пых
Стратегии поведения при стрессе. И.Г. Малкина-Пых
Психотерапия онкологических заболеваний. И.Г. Малкина-Пых
Психология взаимоотношений полов
Кризисы брака. Секс в браке. Андрей Бабин.
Внешность и другие факторы, влияющие на любовные чувства. Евгений Пушкарев.
Общая психология
Я и НЕ Я. Сергей Ликанов.
Ритуалы перехода - трансперсональная обыденность. О.В.Краля, М.В.Лисняк.
Практика мотивации и управления персоналом
Основы технологии контекстного (скрытого ситуационного) управления. Владимир Рогатин.
Публицистика
Съезд истеричек. Михаил Буянов.
Ходоки и подстилки. Михаил Буянов.
Самодовольные дуры. Михаил Буянов.




Московский психологический журнал. №12
Системные психоневрологические расстройства у детей и подростков. Михаил Буянов.

Об авторе >>>
Начало публикации на pedsoveti.mospsy.ru >>>

Часть третья. Реабилитация детей и подростков с системными психоневрологическими расстройствами.

Глава 5.
Лечение недержания мочи и кала.

Всякое расстройство необходимо лечить с того момента, когда оно обнаружилось, и до того времени, пока оно окончательно не прекратилось. Если достигнут положительный результат и отпала необходимость в психотерапии, физиотерапии или фармакотерапии, то лечебную диету, режим, лечебную физкультуру, навыки психотерапевтической саморегуляции необходимо использовать хотя бы еще полгода - год для закрепления результатов терапии. Лечение всегда должно быть комплексным, однако сочетание его составных частей, их удельный вес зависит от формы патологии. Излишне говорить, что лечат не болезнь, а больного со всеми его индивидуальными особенностями.

Иными словами, принципы лечения больных с недержанием мочи и кала точно такие же, как и принципы лечения больных с любыми другими психоневрологическими и соматическими нарушениями. Когда же анализируешь литературу по использованию тех или иных методов в лечении больных с недержанием мочи и кала, то не устаешь удивляться обилию взаимоисключающих выводов, спорных положений и противоречащих друг другу оценок (Это касается не только публикаций невропатологов, психиатров и педиатров, но и работ урологов, даже таких серьезных как книга Н. Е. Савченко "Урология для семейного врача", М" 1991, с. 93-97).

Методы лечения недержания мочи.

По существу нет ни одного метода, который бы явно помогал пациентам, ибо аргументов в пользу использования того или иного метода и аргументов против этого же метода почти одинаково много.

В 1986 году был предложен вариант лечения энуреза (Б. И. Ласков, Е. Е. Третьякова. Комплексное лечение энуреза у детей. В кн.: Всесоюзная конференция по неврозам у детей и подростков. М., 1986, с. 112-114), который "предусматривает: 1) рациональную организацию режима дня ребенка; 2) устранение психотравмирующей ситуации и воздействие на резидуальный органический фон (при их наличии); 3) применение психотерапевтических методик; 4) прижигание биологически активных точек (БАТ), используемых при акупунктуре у больных энурезом детей, 25% раствором нитрата серебра. Большое значение придавалось организации гигиенического режима, включавшего рациональное питание с последним приемом жидкости за 2,5-3 часа до отхода ко сну, соблюдению режима труда и отдыха. Медикаментозному и физиотерапевтическому лечению отводилась вспомогательная роль, оно назначалось лишь с целью воздействия на те или иные симптомы, сопутствовавшие энурезу, а также с психотерапевтической целью".

Приводим некоторые другие схемы лечения недержания мочи так, как их дают авторы, но в нашем изложении.

Метод Ялмара Карлсона (Канзас Сити, штат Миссури, США, 1967)

1. К 16-18-месячному возрасту ребенка следует приучить контролировать акт мочеиспускания. В семье должен быть спокойный психологический климат, ребенка следует одобрять и внушать веру в успех лечения и не ругать за неудачи.
2. Ограничивать прием жидкости вечером.
3. Избегать сильных эмоций и волнений перед сном.
4. Ежемесячно проверять как идет лечение.

Метод Станиславы Винцентовны Рацюте-Бутинавечене (Вильнюс, 1969)

1. Собрать подробный анамнез, сведения об условиях жизни ребенка, характера энуреза, сделать анализы мочи и кала.
2. Установить твердый режим сна: в возрасте от 2 до 3 лет ребенок должен спать 14-16 часов в сутки; в возрасте от 4 до 6 лет - 12-14 часов, в
возрасте от 7 до 9 лет - 11-12 часов, от 10 до 15 лет - 10-11 часов. Детям до 7-летнего возраста нужно спать по 1,5-2 часа днем.
3. Детей в возрасте до 5-6 лет следует будить один раз за ночь через 3 часа после засыпания.
4. Дети должны быть тепло одеты, не простужаться, следует ограничить купание в море или в реке.
5. В семье должна быть спокойная обстановка.
6. Ограничить прием жидкости вечером, вообще не давать молоко, дыни, фрукты и овощи, содержащие много воды.
7. Вести дневник результатов лечения: за мокрую ночь ставить двойку, за сухую - пятерку. Приходить на прием к врачу с этим дневником.
8. Назначать в течение 2-х недель препараты, стимулирующие центральную нервную систему и регулирующие вегетативную нервную систему. В частности, детям 10-летнего возраста можно давать следующий порошок:

Extr. Belladonnae 0,01
Ephedrini 0,025
Proserini 0,01
Vitamini B1 0,05

Mfpulv. по 1 порошку перед ночным сном.

9. Некоторым детям следует назначать хлорэтиловые блокады: делать их 5-6 вечеров подряд, а потом через вечер, общим числом 10. Струю хлорэтила направлять на кожу (до появления белой корочки) в области 1-2 поясничного позвонка до копчика в виде ромба размером в 30-40 см2.

10. Если и после этого эффект недостаточен, то следует добавить электрофорез с атропином, эритемные дозы кварца, новокаиновые блокады и инъекции 25% сернокислой магнезии.

Метод Рональда Барра и Мелвина Левина (Бостон, штат Массачусетс, США, 1977)

1. Тренировка акта мочеиспускания. Вначале задерживать выделение мочи на 30 минут, затем на 60 минут, чтобы интервал между актами мочеиспускания достигал 3-4 часа.
2. Давать за 60 минут перед сном имипрамин в дозе 10-25 мг, в редких случаях доза увеличивается до 75 мг. Если через 5-6 недель не наступило
выздоровления, имипрамин более не давать. В 40% выздоровление наступает после первого курса лечения.
3. Если успех не достигнут, то дополнить лечение искусственным пробуждением с помощью электромеханизмов.
4. Дополнительные советы: предупредить родителей об опасности передозировки имипрамина, особенно у маленьких детей. Тем пациентам, которые не поддаются терапии, необходимо сделать цистографию и экскреторную урографию. Следует проводить повторные курсы лечения.

Метод Мелвина Дженкинса (Вашингтон, 1981)

1. Тренировка акта мочеиспускания. Увеличивать периоды между актами мочеиспускания. Мочиться перед засыпанием. Через два часа после засыпания будить для мочеиспускания.
2. За 30-60 минут до засыпания давать имипрамин: детям до 12-летнего возраста 25 мг, старше 12 лет - 50 мг. Продолжительность лечения 2-3 мес. Вначале лекарство следует давать ежевечерне, а затем через вечер, или через два вечера.
3. Родители должны внимательно проанализировать причины недержания мочи у ребенка и объяснить ему, что он может и должен тщательно контролировать акт мочеиспускания.

Метод Агнес Латтимер (Чикаго, 1982)

1. Необходимо создать в семье спокойную обстановку и внушить ребенку уверенность в собственном выздоровлении.
2. Начать прием имипрамина. Детям до 6-летнего возраста его назначать нельзя. Принимать имипрамин следует за 30-60 минут до отправления ко сну. Пациентам 6-12-летнего возраста дается 25 мг, пациентам старше 12-летнего возраста назначается 50 мг. Максимальная доза детям старше 10 лет 75 мг, если от 50 мг не было эффекта. Продолжительность лечения 1-3 месяца.
3. Тренировка акта мочеиспускания, задерживать мочу как можно долго, а затем измерять ее количество. Обычно энурез прекращается, если больной научится доводить количество задержанной в мочевом пузыре до 360-420 мл.

Метод Бэртона Шмитта (штат Колорадо, 1982)

1. Ребенок должен активно относиться к своему лечению, он должен быть в курсе дела, должен присутствовать на беседах врача с его родителями, на которых будет идти речь о плане лечения, о его ходе.
2. Врач должен менее всего фиксировать внимание пациента и его родителей на причинах болезни, он должен предотвращать чувство вины у них и вызывать чувство уверенности в успехе лечения.
3. Прекратить любые формы упреков и наказаний. Хвалить за первые успехи. Иметь календарь сухих ночей, стимулировать стремление к рекордам в количестве сухих ночей.
4. Создать спокойную домашнюю обстановку.
5. Не давать жидкости в течение трех часов перед отправлением ко сну.
6. В начале лечения детей нужно однократно будить по ночам.
7. Дети старше 8 лет могут приходить на консультацию к врачу без сопровождения родителей.

Все эти, как считает Б. Шмитт, психогенные воздействия в 70% приводят к успеху в лечении энуреза.

Приемы психогенного воздействия предпочтительны в возрасте 3-6 лет. При лечении пациентов в возрасте 6-8 лет Б. Шмитт отдает предпочтение тренировкам акта мочеиспускания, которые складываются из:

1) при позыве на мочеиспускание ребенок должен как можно дольше удерживать мочу и не поддаваться первому позыву на мочеиспускание;
2) упражнений на прекращение мочеиспускания.
3) увеличить количество употребляемой жидкости, чтобы иметь возможность чаще тренировать акт мочеиспускания. Родители должны следить за всем этим и руководить тренировкой акта мочеиспускания.

При лечении детей старше 8-летнего возраста Б. Шмитт предпочитает использовать медикаментозную терапию и систему сигнализации недержания мочи с целью выработки соответствующего условного рефлекса.

Автор рекомендует прием имипрамина в дозе 50 мг детям в возрасте 8-12 лет и 75 мг пациентам старше 12-летнего возраста. Из сигнализаторов Б. Шмитт применял традиционные для США аппараты, которые - в отличие от аппарата Ласкова - не пропускают через тело электрический ток и тем самым вызывают боль и страх, а звонят, если больной во сне непроизвольно выпустил мочу. Автор также рекомендует ставить будильник, чтобы через 4 часа после засыпания он пробуждал пациента.

Метод Джона Говарда (Луисвилл, штат Кентукки, США, 1983)

1. Ограничить прием жидкости, начиная с 18.00.
2. Вечером перед сном сходить в туалет и помочиться.
3. Завести календарь, в котором отмечать сухие и мокрые ночи.
4. Если все это не приводит к положительному результату, родители должны искусственно пробуждать ребенка незадолго до того, как он может обмочиться в постель.
5. Не ругать ребенка за каждый случай недержания мочи в постель, а за сухие ночи - хвалить.
6. Если в течение 3-4 недель не наступит выздоровление, то добавить нижеследующие приемы.
7. Тренировка мочеиспускания - задерживать акт мочеиспускания на 5 минут, если возник позыв на мочеиспускание.
8. За полчаса до отхода ко сну давать ребенку 6-летнего возраста имипрамин в дозе 1 мг на 1 кг массы тела пациента. Лечение продолжать 6-12 месяцев, потом лекарство не давать или давать в меньшей дозе.
9. Если положительного эффекта не будет, то попробовать гипноз и систему искусственного пробуждения с помощью специальных электроустановок.

Метод Георгия Миланова и Порфирия Бахметьева (София, Болгария, 1984)

1. До 18-месячного возраста ребенок должен быть приучен к регуляции акта мочеиспускания в дневное время и к двухлетнему возрасту - в ночное время. В семье должен быть спокойный психологический климат. Детей нельзя наказывать и ругать за недержание мочи. Ребенок должен активно участвовать в своем лечении.
2. Начиная с 18-18,5 часов вечера, следует фиксировать внимание ребенка на необходимости контролировать акт мочеиспускания.
3. Вечером ограничить прием жидкости, не давать супы, молоко, зелень и т. д. Допускается прием вечером не более полустакана воды.
4. Все эти ограничения должны быть за 2,5-2 часа до отхода ко сну. Спать ложиться следует в 21-21,5 часа.
5. Перед сном пациент должен помочиться и принять психофорин (болгарский имипрамин) в дозе 1 мг на 1 кг массы тела (до 5-летнего возраста это лекарство не назначается).
6. Спать на относительно жесткой постели и твердой подушке.
7. Ночью не будить для мочеиспускания.
8. Тренировать акт мочеиспускания: сознательно задерживать мочеиспускание при позыве на него.
9. Завести календарь, в котором отмечать сухие и мокрые ночи.
10. Желательно пройти урологическое обследование в условиях стационара.
11. Медикаментозное лечение продолжается, как правило, 2-3 месяца, а в редких случаях и дольше - тогда дозу психофорина уменьшают наполовину.
12. За каждый положительный эффект ребенка следует поощрять.
13. Диету и общегигиенический режим следует сохранять как можно дольше.

Мы привели с нашей точки зрения лучшие, наиболее популярные в мире методы лечения недержания мочи.
Хотя в руках создателя того или иного метода лечения этот метод работает куда лучше, чем в руках равнодушного последователя, тем не менее общим для воззрений большинства специалистов является довольно осторожное, порой даже пессимистическое отношение к возможности вылечить больного недержанием мочи.

Чем же объяснить это? Ответ напрашивается сам собой: не методы плохи, а то плохо, что они недифференцированно используются. Если рассматривать недержание мочи как однородное в клиническом, этиологическом и патогенетическом отношении расстройство, то вряд ли найдется метод, который был бы одинаково эффективен при лечении всех больных с этим недугом.

Из этой - основной - идеи нашей книги вытекает необходимость рассмотрения вопросов лечения недержания мочи не в зависимости от сущности того или иного метода терапии, а исходя из клинической дифференциации форм недержания мочи. Поэтому мы не будем перечислять все известные приемы, а остановимся лишь на наиболее эффективных при том или ином виде недержания мочи и кала.

Использование психотерапии.

Помимо общей психотерапии, в лечении лиц с недержанием мочи широко используется частная психотерапия, в первую очередь суггестивная.

(Публикаций о применении разных видов суггестии при лечении недержания мочи немало. Упомянем лишь некоторые.

Данилевский В. Ф. О роли психотерапии при комплексном лечении энуреза у детей и подростков. В кн.: Вопросы детской неврологии и психотерапии. Киев, 1971, с. 134-135; Дмитриева И. В. К вопросу об особенностях психотерапии неврозов в детском возрасте В кн.: Вопросы психотерапии в общей медицине и психоневрологии. Тезисы и авторефераты конференции. Харьков, 1968, с. 399-401; Долецкий С. Я., Шульман С. А. Гипноз в комплексном лечении некоторых хирургических заболеваний у детей. "Вестник хирургии им. Грекова", 1967, № 4, с. 108-112; Грищенко М. П., Шаповал В. И., Клепиков Ф. А., Арнольди Э. К. Лечение ночного энуреза внушением наяву, в гипнозе и самовнушением. В кн.: Материалы к Всесоюзной конференции "Ночной энурез". Курск, 1969, с. 54-57; Мирокьян А. Ночное недержание мочи и лечение его. Журн. Советская медицина, 1946, № 7, с. 27; Шульман С. А., Королькова П. А. Лечебная физкультура и гипноз при операциях на шейке мочевого пузыря у детей с недержанием мочи органического происхождения. В кн.: Современные проблемы педиатрии и детской хирургии, вып. 2, М., 1970, с. 155-157).

Психотерапевт, особенно работающий с детьми и подростками, - не только врач, но всегда и педагог, стремящийся максимально убедительно, просто и эффективно воздействовать на больного в нужном направлении. В частности, проводя словесное внушение, мы чередуем как утвердительные ("ты будешь смелым, решительным"), так и отрицательные ("ты не будешь трусливым, не будешь теряться в новой обстановке...") обороты. Ведь важна не только содержательная сторона речи, но и ее убедительность, эмоциональность, важно, в какой степени она затрагивает больного.

Всем больным с недержанием мочи и кала независимо от патогенетического варианта мы проводим: 1) внушение в бодрствующем состоянии; 2) внушение в состоянии выраженной сомноленции или гипотаксии. Остальные виды суггестивной психотерапии проводим в зависимости от основного патогенетического механизма нарушения.

Внушение в бодрствующем состоянии проводим 1 раз ежедневно в течение 2-3 дней, а затем 1 раз в 3-4 дня. В общей сложности - 7-8 сеансов. Чем ближе к ночному засыпанию используется этот метод, тем более он эффективен (разумеется, если он применяется в комплексе с другими методами и приемами, зависящими от патогенетического варианта расстройства).

Внушение в бодрствующем состоянии складывается из двух этапов: на первом внушается спокойствие, на втором - абсолютная уверенность в своих силах, в своем здоровье, в способности выполнять все врачебные рекомендации. Проводя первый этап внушения, психотерапевт говорит мягким, убаюкивающим голосом. На втором этапе голос врача становится резким, громким, напористым, психотерапевт говорит отрывисто, повелительно, безапелляционно, подавляя волю пациента. Как и во всех случаях психотерапии, врач повторяет каждую фразу 2-3 раза. Средняя продолжительность сеанса внушения в бодрствующем состоянии 10-15 мин.

В течение 25 лет нами используется следующая модификация весьма распространенного приема, направленного на то, чтобы с помощью внушения воспроизвести процесс физиологического пробуждения при наполнении мочевого пузыря и кишечника: таким образом формируется постоянный сторожевой пункт в коре головного мозга. Практически не было ни одного случая, чтобы этот прием не удался; это не подтверждает широко распространенное мнение о том, что далеко не все пациенты (а дети тем более) поддаются внушению, что гипнотерапия недержания мочи бессмысленна, неэффективна и даже вредна. Сущность метода сводится к следующему: больной выпивает 1-2 стакана воды, через 15-25 минут его вводят в состояние сомноленции или гипотаксии и внушают ему, что когда появится позыв на мочеиспускание, он самостоятельно проснется и пойдет в туалет. Ко времени проведения внушения у больного появится и будет нарастать стремление испустить мочу, тем более, что он употребил много жидкости.

После того как больной принял удобную позу, психотерапевт спокойным, ровным голосом сообщает, что сейчас будет проведен сеанс лечебного внушения в состоянии искусственно вызванной повышенной сонливости, при которой больной будет слушать голос врача, а все остальные звуки для него либо вообще не будут доходить, либо будут очень неотчетливы и приглушены. Психотерапевт обязан несколько раз повторять, что во время состояния лечебного сна больной будет слышать голос врача. Если это не говорить, то некоторые больные, выйдя из гипнотического состояния, недоумевают: "Что же это за сон, если я слышал голос врача?"

После того как врач усыпил пациента, психотерапевт переходит ко второму этапу - внушению в гипнотическом состоянии.

Как бы хорошо ты ни чувствовал себя, как бы тебя ни раздражал мой голос, как бы тебе ни хотелось спать, ты знаешь, что скоро почувствуешь позыв на моче- и каловыделение. Вначале этот позыв будет незначительным, легким, потом он станет все более повелительным и сильным. Ты будешь сдерживать его и тем самым укрепишь мочевой пузырь и мышцы заднего прохода. Вот ты уже почувствовал первые признаки этого позыва. Потребность опорожнить мочевой пузырь и кишечник становится все сильнее и неудержимее. Еще! Еще! Ты уже не можешь спать, ты сам по себе просыпаешься. Ты хочешь открыть глаза, но не делаешь этого, так как ждешь моей команды. Теперь ты на своем опыте убедился, что как бы крепко ты ни спал, как только у тебя появилась потребность опорожнить мочевой пузырь и кишечник, ты просыпаешься. Так будет и ночью, когда рядом с тобой не будет психотерапевта. Что бы с тобой ни случилось, как бы крепко или поверхностно, со сновидениями ты ни спал, стоит лишь появиться первым признакам позыва на кало- или мочевыделение, ты сразу же проснешься, встанешь, пойдешь в туалет, опорожнишь мочевой пузырь и кишечник, вернешься в постель и заснешь до следующего позыва.

А сейчас я сосчитаю до 3-х, ты откроешь глаза, встанешь и пойдешь в туалет. Один... Чувствуешь себя спокойно, уверенно. Ты отдохнул, набрался сил, бодрости. Два... На душе легко... Три... Иди в туалет...

Включение в комплекс лечения недержания мочи и кала указанного вида внушения полезно всем больным. Подобное внушение проводится 1-2 раза в неделю в течение 3-5 недель, желательно во второй половине дня (1 раз в день).

Суггестивная психотерапия обязательно включает и самовнушение. Больной с любой формой недержания мочи и кала должен перед сном 7-10 раз медленно и убедительно сказать себе (мысленно) : "Как только я почувствую, что хочу опорожнить мочевой пузырь или кишечник, я сразу же проснусь, встану, пойду в туалет, сделаю свои дела, вернусь, лягу в постель и засну. И так я буду делать всякий раз, когда почувствую позыв на моче-или каловыделение".

Наш опыт показывает, что аутогенная тренировка (Донченко Н. М. Самовнушение при лечении ночного недержания мочи у детей. В кн.: Психическая саморегуляция. Алма-Ата, 1973, с. 141-144; Донченко Н. М. Аутогенная тренировка в лечении некоторых форм неврозов у детей и подростков. В кн.: Психическая саморегуляция. Алма-Ата, 1974, с. 148-149; Брязгунов И. П., Аниканов Л. М. Аутогенная тренировка в комплексном лечении некоторых системных неврозов. В кн.: Опыт организации внебольничной психоневрологической помощи детям и подросткам. М., 1975, с. 179-185) обязательно должна использоваться при лечении пациентов с недержанием мочи и кала.

Мы применяли ее следующим образом. Освоив первые 5 формул первой ступени, больной 2-3 раза в день внушал себе, что у него возник позыв на мочеиспускание и каловыделение. Сеанс длился 7-10 мин, затем больной шел в туалет и опорожнял мочевой пузырь и кишечник. Занятия аутогенной тренировкой не следует прекращать на протяжении 2-3 месяцев после наступления практического выздоровления во избежание рецидивов. В общей сложности на лечение уходило 1-2 месяца и на закрепление результатов - еще 2-3 месяца. Занятия проводились 2 раза в день ежедневно, а в последние 2-3 месяца - 1-2 раза в неделю. Первые 1-2 месяца занятия проходили под руководством врача, в последующее время - без врача.

Другие приемы психотерапии практически не используются при лечении недержания мочи и кала, кроме психотерапии и стрессопсихотерапии (для ликвидации невротического недержания мочи и кала), а также разъясняющей, семейной, коллективной и частично игровой психотерапии (для коррекции личностных нарушений, усугубившихся или вызванных длительным недержанием мочи и кала, либо сопутствующих ему).

О чрезвычайно большой роли правильно подобранной и эмоционально-насыщенной психотерапии, максимально активирующей стремление больного и его родителей избавиться от недержания мочи, говорит опыт одесского врача Михаила Абрамовича Рашкована (1899-1985), который после демобилизации из рядов Советской Армии с 1972 года и до последних дней жизни работал невропатологом в одной из детских поликлиник г. Одессы. Уже очень пожилым человеком М. А. Рашкован увлекся психотерапией и стал лечить детей, обращавшихся к нему, в основном психотерапией, став со временем одним из блестящих психотерапевтов нашей страны.

Заинтересовавшись психотерапией, М. А. Рашкован наладил со мной переписку. Длилась она много лет, но мы никогда не встречались. После смерти М. А. Рашкована его вдова переслала мне копии двух статей мужа, которые нигде не публиковались, ибо написаны были явно ненаучно и не очень понятно. Приводим описание методики М. А. Рашкована в нашем изложении.

Автор использует лишь психотерапию и режимные моменты - никаких лекарств, никакой физиотерапии, никакого деления недержания мочи на клинические формы. Не дает автор также и описания леченого им контингента, отмечая лишь, что все пациенты страдали ночным энурезом.

Итак, режим:

1) Будить ровно в 24.00 (детей до 9-летнего возраста, более старших не будить).
2) После 17 часов никакой жидкости либо продуктов, содержащих много жидкости (молока, компота, киселя, фруктов, овощей, ягод и т. д.).
3) Ужин: хлеб с маслом, колбаса, творог со сметаной, сыры, крутое яйцо, пюре на воде с маслом, разные крутые каши на воде, отварное мясо, рыба, птица.
4) Сон в 21.00.
5) За два часа до сна не смотреть телевизор, не играть в шумные, утомляющие игры.
6) Завести контрольную тетрадь, в которой отмечать сухие и мокрые ночи, а также делал ли пациент физзарядку и как вел себя днем.

Как М. А. Рашкован проводил лечение?

При первой консультации пациента врач:

1) сообщал свои требования к режиму (вышеизложенные) ;
2) давал матери нижеследующую памятку и требовал неукоснительно ее исполнять.

"Причины, способствующие рецидивам ночного недержания мочи у детей (памятка для родителей и детей на 1-1,5 года): холод и сырость в жилище, антисанитарное состояние помещения; различные ослабляющие организм факторы (инфекционные заболевания, психические и физические травмы и др.); грубое нарушение пищевого и питьевого режима во второй половине дня; нарушение режима сна (недосыпание истощает нервную систему); резкое физическое и умственное переутомление; перегревание на солнце, охлаждение; нездоровая обстановка в семье. Присутствие детей при семейных ссорах".

3) Ребенку объяснялось, что главным доктором, который его излечит, является он сам, ибо только он сам сможет сознательно выполнять советы врача. Мать в этих случаях является лишь помощником психотерапевта, сам же врач - только консультант, дирижер, координатор, контролер;
4) каждому ребенку вручалась еще одна памятка, которую перед сном и при пробуждении утром, лежа в постели на спине с закрытыми глазами, ребенок повторяет шепотом 2-3 раза каждую фразу. По окончании всего текста (перед сном) ребенок принимает обычную позу для сна.

Утром при пробуждении, после повторения текста памятки, мать совместно с ребенком осматривает постель, и ребенок в присутствии матери сам вписывает в контрольную тетрадь данные осмотра постели: "сухо", "мокро".

Памятка для младших школьников с ночным энурезом.

Я не хочу и не буду мочиться в постель! Стыдно и некрасиво мочиться в постель! Я буду аккуратно лечиться, чтобы избавиться от моей плохой привычки - мочиться в постель. Мне стыдно, что маме приходится меня ночью будить, чтобы я пошел помочиться! Мне стыдно, что я такой большой и сплю на клеенке. Я не буду мочиться в постель, и тогда я буду спать, как все ребята, без клеенки.

Я буду выполнять все советы моего доктора и мамы, как помощницы моего доктора, и тогда я скоро выздоровлю и никогда, никогда не буду мочиться в постели!

В постель я мочиться не буду, и тогда моя постель всегда будет сухая и чистая.
Доктор меня смотрел и сказал, что я могу выздороветь, и я постараюсь скоро выздороветь и никогда больше не мочиться в постель! Я теперь буду спать не так крепко, как раньше. Я обязательно почувствую, когда мне надо будет проснуться, чтобы выйти, помочиться в туалете, а затем снова лягу и буду спать. В постели я мочиться не буду".
Для более старших детей М А. Рашкован предложил другую памятку.

Памятка для школьников, страдающих ночным недержанием мочи.

Я хочу избавиться от моего страдания, которое мучит меня много лет. Я хочу быть таким же, как и другие дети моего возраста: веселым, бодрым, не буду мочиться в постель. Для этого я приложу все силы и внимание, чтобы точно выполнять все советы моего доктора и мамы, как помощницы моего доктора. Я все время помню, что в излечении моего страдания являюсь главным доктором. Поэтому я должен очень стараться проявлять самое серьезное отношение к лечению. Каждый день перед сном я буду давать себе наказ вовремя проснуться и пойти в туалет помочиться.

Я обязательно смогу это сделать! Я научусь управлять своим мочевым пузырем во время сна также хорошо, как умею это делать весь день, когда бодрствую. Сегодня и каждую ночь я обязательно проснусь, когда наполнится мой мочевой пузырь и немедленно встану и пойду в туалет помочиться. Меня никто будить не будет и я не хочу, чтобы меня будили. Пусть мама отдыхает. Она должна ночью спать, а я сам
проснусь и пойду в туалет помочиться. В постели я мочиться не буду!

Я почувствую наполнение моего мочевого пузыря и обязательно тотчас же проснусь. Я обязательно проснусь и пойду в туалет помочиться. В постель я мочиться больше не буду! Теперь у меня постель будет всегда сухой и чистой. В постель я больше никогда не буду мочиться!

Примечание. Перед сном, лежа на спине с закрытыми глазами, ребенок с помощью матери медленно повторяет каждую фразу два раза. По окончании всего текста ребенок принимает обычную, удобную позу для сна и произносит наказ перед засыпанием: "Если во время сна у меня появится потребность помочиться, я быстро сам проснусь и пойду в туалет помочиться, а затем снова лягу и буду спать.
(Медленно, шепотом, 7 раз)".

Психотерапия, которую рекомендует М. А. Рашкован, в высшей степени гуманистическая, она делает ребенка более совестливым, благородным, волевым и т. д. Но она требует большой отдачи от психотерапевта, много времени и душевных сил. У замечательного человека, который работал консультантом, а не штатным врачом со свойственной всем медикам монотонностью работы, большой нагрузкой, постоянным дефицитом времени, было куда больше возможностей для проводимой им работы. Конечно, было бы очень хорошо, если бы все медики лечили недержание мочи по М. А. Рашковану, но, к сожалению, многое из того, что делал этот энтузиаст, маловыполнимо в условиях современного здравоохранения.

По М. А. Рашковану, перед сном и при пробуждении утром, лежа в постели на спине с закрытыми глазами, ребенок отвечает шепотом 2-3 раза на каждый нижеследующий вопрос матери.

По окончании всего текста (перед сном) ребенок принимает обычную позу для сна. Утром, при пробуждении, после повторения текста памятки, мать совместно с ребенком осматривает постель и отмечает в протокольной тетради - сухо или мокро. Если ребенок уже пишет, то он в присутствии матери сам вписывает в тетрадь данные осмотра постели.

Памятка для дошкольников и младших школьников с ночным недержанием мочи.

Мать: Что тебе велел доктор вспомнить и сказать вслух, когда ты ляжешь в постель?
Ребенок: Доктор сказал, что я должен сам проснуться ночью, как только накопится моча и мне нужно будет помочиться.
Мать: А что еще сказал доктор?
Ребенок: Доктор сказал, что я больше никогда не должен мочиться в постель и что с каждым днем у меня все реже и реже будет мокрая постель.
Мать: Что надо сделать, чтобы ты никогда не мочился в постель?
Ребенок: Надо выполнять все советы доктора. Я всеми силами постараюсь выполнить советы своего доктора и тогда я никогда, никогда не буду мочиться в постели.
Меня никто будить не будет.
Я сам буду просыпаться и пойду на горшочек помочиться.
В постели я мочиться не буду.
Это нехорошо. Некрасиво.
Ведь я уже скоро пойду в первый класс.

Но этим не исчерпывалось лечение, проводимое М. А. Рашкованом. Интенсивно использовались разнообразные виды семейной, коллективной и игровой психотерапии, педагогические воздействия. В частности, 1-2 раза в месяц проводились родительские собрания, на которых премировались дети, отлично исполнявшие советы врачей и отлично занимавшиеся в школе, и т. д.

Каков же результат подобной терапии?

В 1973-84 годах М. А. Рашкован пролечил 422 мальчика и 145 девочек (всего 567 пациентов), 261 из них были дети в возрасте 8-12 лет, 205 - в возрасте 13-15 лет, 52 - в возрасте 16-19 лет и 49 пациентов - в возрасте 6-7 лет.

Дети занимались в группах по 10-15 человек в каждой. Сеансы психотерапии проводились 1 раз в неделю, за курс лечения проводилось 15-20 сеансов, т. е. курс длился 3-5 месяцев. После первого сеанса (т. е. беседы с ребенком и матерью) 39 пациентов перестали мочиться в постель. У 523 наступило полное выздоровление, у 8 пациентов отмечалось улучшение, 36 больных отказались от лечения (причины, по М. А. Рашковану: безразличие ребенка к своему страданию, постоянная конфликтная ситуация дома, отдаленность поликлиники, занятость матери, уверенность родителей, что они сами смогут вылечить ребенка). Таким образом, лечение прошли 531 человек, полностью выздоровело 98,5%, катамнез неизвестен. Автор считает, что лечить недержание мочи следует лишь в амбулаторных условиях.

Стало быть, М. А. Рашкован активно использовал косвенную суггестию, самовнушение, коллективные, групповые семейные, разъясняющие виды психотерапии. Наслышавшись о поразительных успехах М. А. Рашкована в излечении больных ночным недержанием мочи, к нему приезжали врачи, чтобы ознакомиться с его методом и использовать его в своей работе. Приезжали, знакомились, использовали - эффект был более, чем скромный. Разве метод М. А. Рашкована в этом виноват? Ведь не методы лечат, а врачи. Просто те, кто приезжал учиться к М. А. Рашковану, не были Рашкованами, они шли по проторенному кем-то пути, не выстрадали его, не вкладывали огонь своего сердца в свое дело. Не всем суждено быть мастерами, но разве психотерапия тому виной?

Лечение неврозоподобного недержания мочи, вызванного профундосомнией.

Предлагаемые нами методы лечения, показавшие свою высокую эффективность (полное излечение у 90% в первые 2-3 месяца, рецидив лишь у 5-6% - в основном из-за невыполнения лечебного комплекса; катамнез через 2 года - практически все бывшие пациенты здоровы), не отдают предпочтения какому-то одному приему. Мы не открываем каких-то совершенно новых методов - мы лишь используем сочетания уже известных, хотя и сильно модифицированных нами.

Поскольку неврозоподобное недержание мочи встречается несравненно чаще всех остальных видов непроизвольного мочеиспускания, вместе взятых, начнем изложение вопросов комплексной терапии недержания мочи с терапии неврозоподобного энуреза - именно того его варианта, который характеризуется чрезмерной глубиной сна.

Внимательно выслушав больного, подробно расспросив его и обнаружив, что непроизвольное мочеиспускание вызвано профундосомнией, врач назначает лечение, направленное на то, чтобы сделать сон более поверхностным. С этой целью необходимо, чтобы ребенок хотя бы полчаса спал в середине дня (чтобы к вечеру не быть чересчур уставшим), не уставал перед сном и научился спать на боку или на животе.

Если это не помогает, следует перейти к приему препаратов, которые делают сон более поверхностным. Дозы следует подбирать индивидуально. Показателем того, что дозировка достаточна, является возобновление сновидений и пробуждение, когда больной непроизвольно выпустил мочу. Дают эти лекарства только на ночь. Продолжительность лечения примерно 4-5 недель. Из лекарств, способствующих более медленному и плавному засыпанию, высокоэффективны аминалон, кофеин, азафен, а также сиднокарб в дозе 5-15 мг непосредственно перед отходом ко сну.

Если больной непроизвольно мочится через 3-4 часа и позже после засыпания, то более адекватны антидепрессанты пролонгированного действия - в первую очередь амитриптилин в дозе 12,5-25-37,5 мг перед отходом ко сну. Еще более сильным препаратом является мелипрамин (25-37,5-50 мг перед отходом ко сну).

Оптимальную дозу всех лекарств подбирают сами родители под руководством врача. Например, ребенок после обеда спит и в данный конкретный день не устал, не перевозбудился. Значит, по всей видимости, он не должен крепко спать именно в эту ночь. Поэтому можно дать ему меньшую, чем обычно, дозу или вообще не давать. В лечении подобных больных шаблонов быть не может, дозы лекарств должны меняться в зависимости от множества факторов. Важную роль играет и "плацебо-эффект": как больному охарактеризовали препарат, так он и будет действовать - по меньшей мере в первое время.

Например, оротовая кислота - легкий биостимулятор, показанный при многих заболеваниях. Если назначать калия оротат на ночь, то засыпание не будет чересчур быстрым и глубоким (особенно при соответствующей психотерапевтической оранжировке). Принимать лекарство нужно за час до отхода ко сну. После этого желательно смочить горло, чтобы калия оротат не оставался на поверхности слизистых оболочек. Препарат безвреден: лишь в редких случаях у больных с выраженным диатезом, нейродермитом, сильной аллергией возможны быстропроходящие аллергические дерматозы. Калия оротат дают по 0,5 мг перед сном в течение 2-3 недель. В случаях слишком быстрого засыпания калия оротат помогает мало. Поэтому при его неэффективности следует переходить к более сильным препаратам, помня, что значение калия оротата не исчерпывается непосредственным влиянием на наступление сна. Это лекарство показано при различных астенических состояниях: укрепляя человеческий организм, препарат нормализует и все другие нарушенные функции, в том числе и недержание мочи и кала.

При лечении детей и подростков с ночным недержанием мочи, обусловленным слишком быстрым засыпанием, высокоэффективны аминалон (гамма-аминомасляная кислота) и пирацетам, особенно, если речь идет о больных со сниженной психической активностью и адинамией. В случае слишком быстрого засыпания, сопровождающегося непроизвольным мочеиспусканием, на ночь принимают 1-2 таблетки. То же касается и пирацетама (ноотропила) и кавинтона. Это безвредные препараты. Они сочетаются с любыми лекарствами - в первую очередь с амитриптилином, нуредалом, фенамином, эфедрином, кофеином. Однако лечение всегда следует начинать с самых легких препаратов, а потом, по мере неэффективности, следует переходить к амитриптилину или сиднокарбу, азафену, и только после этого подключают самый сильный препарат - мелипрамин, который обычно дают на ночь в количестве 1/2-1 таблетки в течение 25-30 дней.

Некоторые исследователи считают, что мелипрамин повышает также и активность детрузора. Исходя из этого, они рекомендуют использовать мелипрамин для лечения недержания мочи, не только обусловленного профундосомнией, но и возникшего вследствие дистонии уретрального сфинктера и стенки мочевого пузыря.

Наш опыт не подтверждает специфическое действие мелипрамина непосредственно на мышцы мочевой системы. Этот препарат стимулирует все системы (в том числе и уретральные сфинктеры и детрузор). В связи с этим его можно включать в комплекс лечения разных форм недержания мочи. Мы назначаем этот препарат следующим образом- детям в возрасте 7-8 лет в первые 7-10 дней - по 1/2 таблетке днем и на ночь при дистонии уретрального сфинктера, или только на ночь при профундосомнии, в течение последующих 7-10 дней - утром, днем и на ночь при дистонии уретрального сфинктера или только на ночь при чрезмерно глубоком сне; следующие 7-10 дней - лишь на ночь обеим группам больных.

Применять мелипрамин следует лишь в комплексе с другими методами лечения, показанными при том или ином патогенетическом варианте недержания мочи (главным образом во время сна). Мелипрамин назначают при всех видах психической депрессии, тем более, что при реактивной депрессии, в депрессивной фазе маниакально-депрессивного психоза и при депрессивно-параноидном синдроме в рамках шизофрении нередко встречается недержание мочи и кала.

Впервые этот препарат был использован при лечении недержания мочи педиатрами США в начале 60-х годов. По прошествии трех десятилетий можно сделать некоторые выводы из опыта лечения мелипрамином: 1) препарат эффективен главным образом при непроизвольном мочеиспускании, обусловленном профундосомнией; при иных вариантах недержания мочи, как правило, неэффективен, а при невротическом недержании мочи противопоказан; 2) к мелипрамину следует прибегать лишь в случаях безрезультатного использования более легких стимуляторов и антидепрессантов; 3) педиатры и детские невропатологи (особенно за рубежом) используют мелипрамин шире и в больших дозах, нежели детские психиатры; 4) чем лучше врач ориентируется в психофармакологии энуреза, вызванного профундосомнией, тем реже и лишь в крайних случаях он применяет мелипрамин; 5) это лекарство имеет много побочных действий: в частности, могут быть сухость во рту, обильное потоотделение, пароксизмальная тахикардия, запоры, изменение формулы крови и т. д.

Мелипрамин нельзя применять при наличии судорожных припадков, склонности к обморокам и другим вегетативным и диэнцефальным нарушениям, при заболеваниях крови, печени и почек.

Но как бы там ни было, мелипрамин (о нем незря говорят, что он возвращает вкус к жизни) является самым мощным, самым лучшим препаратом этого типа.

Высокий положительный результат лечения мелипрамином достигается за счет того, что больной, получая этот препарат, ночью практически не спит или спит очень поверхностно, днем же его неудержимо клонит ко сну. Поэтому при использовании мелипрамина нужно знать меру: не следует применять его в больших дозах и в тех случаях, когда без него можно обойтись.

Иногда стимуляторы оказывают парадоксальное действие: сон углубляется, позыв на мочеиспускание не реализуется, больной мочится в постель. В таких случаях прекращают прием этого стимулятора и переходят к другому, либо добавляют к нему небольшую дозу другого стимулятора. Например, вместе с мелипрамином или амитриптилином больной принимает четверть или половину таблетки сиднокарба, сапарала или пиразидола; это поможет полностью ликвидировать парадоксальное или недостаточное действие стимуляторов и антидепрессантов.

Итак, стимуляторы дают, чтобы сделать сон менее крепким, но ведь это не гарантирует, что пациент сразу же начнет просыпаться при позыве на мочеиспускание. Чтобы он просыпался и шел в туалет, нужно его к этому приучить, выработать соответствующий условный рефлекс. Этого можно добиться с помощью разных способов, среди которых незаменимо искусственное пробуждение. Проводится оно недолго - до тех пор, пока рефлекс не выработался.

Кто должен будить ребенка? Родители, часы-будильник или специальный сигнализатор. В Советском Союзе выпускается электросигнализатор АЛ-2. Он в принципе неплох, но, к сожалению, наша промышленность из-за копеечной экономии и несоблюдения элементарных требований технологии выпускает фактически полуфабрикат, который сами медицинские работники должны доводить до того уровня, чтобы АЛ-2 работал безупречно. Помимо этого пропускание тока через больного бывает травматично и физически и психически. А освоить выпуск аппарата со звуковым сигналом советская промышленность пока еще не в силах. К тому же АЛ-2 имеется далеко не во всех медицинских учреждениях.

К пишущему эти строки неоднократно обращались энтузиасты-изобретатели с готовыми сигнализаторами, основанными на звуковых сигналах. Некоторые из этих сигнализаторов были замечательны. Однако, когда изобретатели отправлялись в соответствующие инстанции, для патентования и налаживания серийного выпуска своих аппаратов, то всесильный бюрократизм безликих чиновников на корню губил дело. Страна, ведущая в космосе уникальнейшие исследования, оказывается неспособной выпустить элементарный аппарат для лечения ночного недержания мочи.

Как и при лечении всех видов недержания мочи и кала, при лечении недержания мочи, вызванного профундосомнией, следует широко использовать психотерапию. В частности, всем больным с непроизвольным мочеиспусканием из-за большой глубины сна следует проводить внушение в предсонном состоянии. Поначалу его проводит медицинский работник, затем - кто-то из родителей больного, а на третьем этапе - сам больной (самовнушение).

Врач говорит больному:

- Прими удобную позу, закрой глаза, когда я сосчитаю до 10, ты заснешь и перестанешь слышать мой голос, а пока ты не заснул, ты слышишь мой голос, все же остальные звуки до тебя почти не доходят. Тебе легко, приятно, ты ни о чем не думаешь. Один... Сердце бьется ровно, спокойно, незаметно, дышится медленно и плавно, во всем теле приятное тепло. Хочется спать. Поэтому веки тяжелые, тело ленивое, ничего не хочется делать. Два... На душе спокойно и легко. Ты постепенно засыпаешь. Три... Спи, спи, спи... Мой голос звучит все тише, будто издалека. Ты засыпаешь... Ты не вдумываешься в смысл произносимых слов, ты полностью им подчиняешься. Сейчас твоя задача - заснуть под руководством моего голоса. Четыре... Спи. Пять... Ночью тебе приснится то, что ты сегодня видел, слышал, о чем узнал в школе или дома. Эти сновидения будут приятными, легкими, они не будут вызывать грусть. Шесть... Во время этих сновидений тебе захочется помочиться. Ты немедленно проснешься, встанешь, пойдешь в туалет, помочишься, вернешься в постель и заснешь как ни в чем не бывало.

(Эту фразу нужно повторять много раз, максимально убедительным тоном, повторять именно в такой последовательности, ибо если пропустить что-то, то больной может все выполнить неправильно, вернее, он все сделает так, как ему внушил врач. Нам рассказывали, что когда начинающие психотерапевты забывали добавить "вернешься в постель и заснешь...", больной оставался в туалете и там засыпал. Иными словами, все, что больному внушили, то он и станет делать, поэтому необходимо внушать только реальные требования и четко объяснять пациенту последовательность их выполнения).

Семь... Твой мозг будет подсознательно постоянно думать об одном: когда захочется помочиться, я проснусь, пойду в туалет, помочусь, вернусь и вновь засну. Восемь... Ты засыпаешь, мой голос почти не слышен, ты уже спишь обычным сном, но в твоей голове постоянно звучит одна и та же мысль, одно и то же ощущение: как только я почувствую позыв на мочеиспускание, я немедленно проснусь, встану, пойду в туалет, помочусь, вернусь в постель и засну. Эта мысль полностью владеет тобою. Спать. Девять... Спать, спать, но помнить о том, что нужно вовремя проснуться, чтобы не обмочиться в постель. Спать. Десять... Ты спишь. Мой голос исчез...

Возникает вопрос: как часто проводить подобное внушение? Ответить на него конкретно невозможно: все зависит от состояния больного, от динамики его расстройства, выполнения им врачебных рекомендаций. Некоторые больные выздоравливают после 3-4 сеансов внушения (каждый сеанс проводили с интервалом 2-3 дней и на фоне приема соответствующих препаратов), другим требовалось 20-25 сеансов, но выздоравливали все без исключения.

Что касается физиотерапевтических мероприятий, то они непригодны для лечения подобных нарушений: пока еще нет таких методов физиотерапии, которые делали бы сон менее глубоким.

Подбирая лечение своим пациентам, мы исходили из того, чтобы эти методы были максимально простыми, безвредными и доступными любому врачу в амбулаторной практике, чтобы они были понятны пациенту и его родителям. Сочетание разного рода адекватных лечебных воздействий вырабатывает условный рефлекс регуляции мочеиспускания, .быстро превращающихся в безусловный.

При лечении пациентов с профундосомнией, приводящей к ночному и дневному недержанию мочи, мы уже более 20-ти лет используем следующий комплекс: 1) днем спать 30-60 минут; 2) перед сном не уставать; 3) стараться спать на боку или животе; 4) перед сном 7-10 раз убежденно внушить себе (мысль, с которой человек засыпает, обычно реализуется во сне): - мне будут сниться приятные сны, но если захочется помочиться, я проснусь, пойду в туалет, помочусь и вернусь в постель; 5) лежа в постели, перед сном больной медленно прожевывает 2-3 жареных кофейных зерна, а затем принимает 1/4 табл. амитриптилина или сиднокарба (если непроизвольно выпускает мочу в течение ближайших 1-3 часов после засыпания), либо соответствующую дозу мелипрамина (если недержание мочи случается спустя 3-6 часов после засыпания); 6) за 5-15 минут до предполагаемого во сне недержания мочи больного будить и отправлять в туалет.

Весь курс длится полгода: из них медикаменты (пятый пункт) даются первый месяц ежедневно, второй - через день, третий - два раза в неделю, потом прием препаратов (и кофе) прекращается. Что касается искусственного пробуждения, то первый месяц оно еженощно, второй - через ночь, третий - дважды в неделю, затем прекращается.

Если же к этим мероприятиям удастся добавить хотя бы 3-4 сеанса внушения, направленного на воспроизведение процесса физиологического пробуждения при наполнении мочевого пузыря, или научить пациента азам аутогенной тренировки по методикам, описанным в предыдущих разделах, то полное выздоровление наступает через 1-2 недели, хотя затем все равно нужно продолжать остальные приемы терапии, т. е. независимо от включения внушения и аутогенной тренировки в лечебный комплекс, всем пациентам пункты 1-4 проводятся полгода, при необходимости, во избежание рецидивов, весь курс может быть повторен через 1 год. Впрочем, нам это никогда не приходилось делать, ибо первый курс (если, конечно, весь лечебный комплекс выполнялся) оказывался и последним - выздоровление было стопроцентным. Те же пациенты, которые не хотели систематически лечиться и, начав лечение, вскоре его прекращали, рано или поздно проходили полный курс лечения и выздоравливали.

Лечение неврозоподобного непроизвольного мочеиспускания, обусловленного дисфункцией уретры и мочевого пузыря.

Лечение этих расстройств обычно длительное, продолжается порой годами и складывается из определенных физических упражнений, режима дня, диеты и приема препаратов. Из физических упражнений нужно непременно рекомендовать плавание, езду на велосипеде, прыжки, бег. По утрам больные должны делать зарядку, укрепляющие мышцы малого таза: подпрыгивать, скакать через веревку и т. д.

Необходимо ограничивать прием жидкости в вечернее время: приблизительно за 2-3 часа до отхода ко сну не употреблять жидкость. В утреннее время и в середине дня ограничивать прием жидкости не следует. Предложенная в 1931 году Н. И. Красногорским (О лечении ночного энуреза у детей. В кн.: Н. И. Красногорский. Труды по изучению высшей нервной деятельности человека и животных. Том I. M., 1954, с. 361-365) диета (вечером съесть немного селедки или выпить на ночь полстакана сахарного сиропа), в настоящее время используется относительно редко, так как она особого эффекта не приносит. Этим больным, как и всем другим с любой формой недержания мочи, нужно перед сном 3-4 раза с интервалом в 15-20 минут опорожнить мочевой пузырь. При позыве на мочеиспускание рекомендуется выпускать мочу дробно: выпустить часть мочи, прекратить выпускать, затем вновь выпустить и т. д. Это способствует укреплению сфинктеров. С этой же целью перед тем, как выпустить порцию мочи, необходимо немного потерпеть, не мочиться.

Иногда мы рекомендуем применять следующий вариант дробного выпускания мочи: ребенок дробно мочится в стакан, тем самым контролируя количество выпускаемой мочи; в первых порциях мочи должно быть меньше, чем в последующих. Дробное выпускание мочи не только тренирует уретральные сфинктеры и мочевой пузырь, но и фиксирует внимание ребенка на необходимости контролировать мочеиспускание - все вместе взятое формирует сторожевой пункт в коре больших полушарий.

Мы уже приводили схемы лечения недержания мочи, в которых много внимания уделяется тренировке регуляции акта мочеиспускания. Ничего не имея против указанных методов, мы тем не менее считаем наши рекомендации в этом направлении менее травматичными, более простыми и легкими в исполнении.

Специальных препаратов, воздействующих только на уретральные сфинктеры, не существует. Используемые в таких случаях лекарства, как правило, одновременно действуют и на сфинктеры и на мышцы мочевого пузыря, потому их лучше назначать при сочетании дистонии мочевого пузыря и сфинктеров. К таким лекарствам относятся стрихнина нитрат, настойка чилибухи, секуринин и т. д.

Стрихнин - алкалоид ореха (иначе чилибухи). В медицине издавна применялись три варианта этого алкалоида: стрихнина нитрат, настойка чилибухи и экстракт сухой чилибухи. Эти препараты сильно и быстро возбуждают нервную систему, поэтому при передозировке, возможны судороги и гипертонус мышц. Больным с воспалительными поражениями печени и почек препараты чилибухи назначать нельзя.

Оба лекарства не обладают избирательным действием на мышцы малого таза, но традиционно используются с этой целью и у нас нет никаких оснований отказываться от их применения... если только одновременно с приемом препаратов рвотного ореха не будут использоваться и другие методы лечения: один рвотный орех не излечивает энурез - излечивает лишь правильно подобранный лечебный комплекс.

Стрихнина нитрат выпускается в порошках и ампулах. Мы рекомендуем давать стрихнина нитрат в порошках по 0,1 мг 2-3 раза в день в течение 3-4 недель.

Настойку чилибухи детям следует рекомендовать в каплях: 1-2 капли 2-3 раза в день в течение 15-20 дней. Настойка чилибухи часто сочетается с другими препаратами. Например, детям можно давать следующую настойку:

T-rae Strychni 5 ml
T-rae Comallariae 10 ml
T-rae Valerianae 20 ml
MDS по 4 капли 3 раза в день после еды.

Экстракт сухой чилибухи выпускается в порошках. Детям дается по 0,005 г 2-3 раза в день 10-15 дней. Все эти лекарства выпускаются и для подкожных инъекций (в том числе "Дуплекс", содержащий стрихнина нитрат), но мы избегаем инъекций, если лекарство можно дать per os.

Близок по действию к стрихнину - секуринин, но он в 10 раз менее токсичнее стрихнина и обладает более слабым действием. Выпускается в виде таблеток по 2 мг, детям дается по 1/2-1 таблетке 2-3 раза в день в течение 20-30 дней.

Настойки лимонника, женьшеня, заманихи, аралии тоже обладают действием, похожим на действие стрихнина и секуринина, но они растормаживают детей и в детском возрасте для лечения недержания мочи используются с осторожностью.

Прежде активно применялись препараты красавки (белладонны). Мы используем препараты красавки редко (нет особой необходимости) и то только беллатаминал или белласпон по 1/2 таблетки 2-3 раза в день после еды в течение 10-15 дней, а также экстракт красавки по 0,01 г вечером в течение 20-25 дней.

Болгарский фармаколог Димитр Памуков в 1970-х годах предложил энурезо-пам - смесь лечебных трав, усиливающих тонус сфинктеров и одновременно расслабляющих тонус мочевого пузыря. Эта смесь оказывает успокаивающее воздействие, урежает мочеиспускание, несколько углубляет сон, поэтому энурезо-пам можно рекомендовать как при невротическом недержании мочи, так и при первичном неврозоподобном мочеиспускании во сне, при котором имеют место слабость сфинктеров, но не при первичном неврозоподобном энурезе со слишком глубоким сном.

Энурезо-пам выпускается в фильтрующихся пакетах. Пять пакетов заваривают в 400 мл кипящей воды, три минуты кипятят, затем остужают в течение получаса. Детям в возрасте 3-8 лет дают этот чай по 30-80 мл 3 раза в день после еды, детям старше 9 лет - по 40- 120 мл на один прием. Естественно, что при приеме энурезо-пама следует ограничить употребление жидкости в вечернее время. Чтобы сон не был слишком глубоким, можно на ночь принимать амитриптилин и другие стимуляторы или пожевать перед сном 5-6 зерен прожаренного кофе.

Для усиления тонуса сфинктеров уретры рекомендуется электростимуляция. Проводят 15-20 процедур (первые 4-5 ежедневно, затем через день). Два электрода помещают справа и слева над лоном, а третий - в области крестца. Длительность каждой процедуры - 10-15 мин.

У больных первичным неврозоподобным недержанием мочи, обусловленным дистонией уретральных сфинктеров, особенно если она сочетается с дисфункцией мочевого пузыря, нередко недержание мочи учащается при перемене метеорологических условий (преимущественно весной и осенью). В таких случаях перед наступлением этого периода нужно проводить профилактическое лечение.

Психотерапия больных первичным неврозоподобным энурезом, связанным с дисфункцией уретры, сводится к тому, чтобы в предсонном состоянии внушить больному мысль о крепости сфинктеров и одновременно способность вовремя просыпаться, чтобы успеть помочиться.

В помощь практическому врачу специально приводим формулы различных видов внушения, во многом похожие друг на друга; отталкиваясь от этих схем, врач быстрее сможет выработать сугубо индивидуализированные приемы.

- Прими удобную позу, закрой глаза. Когда я сосчитаю до десяти, ты заснешь. Но пока ты еще не заснул, ты будешь находиться в состоянии особого лечебного сна, на протяжении которого ты будешь слышать мой голос и вызывать у себя те ощущения и представления, о которых я буду говорить. Твое сердце бьется ровно и незаметно, дыхание плавное, медленное... Ты чувствуешь, как по всему телу разливается приятное тепло, как дрема охватывает тебя, хочется спать. Два... На душе спокойно, нет тревоги и беспокойства. Когда ты почувствуешь позыв на мочеиспускание, ты немедленно проснешься. Три... Твой мочевой пузырь стал сильным и выносливым, он выдержит большое количество мочи. Четыре... Внизу живота ты чувствуешь приятное тепло. Ты отдыхаешь и все больше погружаешься в лечебный сон, при котором слышишь мой голос. Он звучит все тише, тебе все больше и, больше хочется спать.

Пять... По всему телу разливается приятное тепло, особенно тепло внизу живота. Ты чувствуешь, будто твой мочевой пузырь стал сильным, он способен выдержать большое количество мочи. Шесть... Ноги и руки тяжелые, теплые, глаза слипаются, тебе хочется спать, мой голос звучит все тише. На душе хорошо. Ты знаешь, что если тебе захочется помочиться, ты проснешься, встанешь, сходишь в туалет, там помочишься, потом вернешься в постель и заснешь. Восемь... Спи. Девять... Мой голос исчезает, ты спишь, твердо уверенный в том, что при необходимости ты проснешься и что твой мочевой пузырь при необходимости может выдержать любой напор мочи. Спи. Десять... Ты спишь...

Но как и при проведении предыдущего внушения психотерапевт должен говорить тихим, спокойным, убаюкивающим тоном, по 3-4 раза в разных вариантах повторяя одну и ту же фразу. Это внушение проводят при лечении больных с непроизвольным недержанием мочи, обусловленным дисфункцией мочевого пузыря. Поскольку у подавляющего числа детей представление о мочеиспускательной системе ограничивается смутными сведениями о существовании мочевого пузыря, приходится прибегать к упоминанию только этого органа - даже когда речь идет о лечении дисфункции уретральных сфинктеров или о других нарушениях.

Адиурекрин (сухой питуитрин) - высушенная и обработанная особым способом ткань задней доли гипофиза рогатого скота и свиней. Адиурекрин действует непосредственно на почечную ткань, в результате чего в течение 6-8 часов моча не образуется, т. е. на самом деле больной не выздоравливает от недержания мочи; он не мочится только потому, что ему нечем мочиться. Действие адиурекрина наступает спустя 10-15 минут после введения его интраназально. Препарат выпускается в виде мази и порошка. Адиурекриновая мазь хранится в тубах по 10 мг. В порошке детям 3-6 лет адиурекрин дают в дозе 0,01-0,02 г, в возрасте 7-12 лет - по 0,02-0,03 г, больным от 13 лет и старше - по 0,03-0,04 г.

При лечении недержания мочи адиурекрин вводят только перед сном в течение 10-12 вечеров. При лечении несахарного диабета и других эндокринных заболеваний адиурекрин дают годами, иногда всю жизнь.

Насколько показан адиурекрин при лечении недержания мочи? Ведь этот препарат сам по себе никого еще не вылечил от недержания мочи. Еще 15-20 лет назад адиурекринотерапия недержания мочи, предложенная в 1942 году А. А. Колтыпиным и П. А. Пономаревой, имела больше сторонников, чем противников. В настоящее время она используется очень редко, и большинство специалистов требуют безусловного запрещения этого метода из-за нежелательных последствий (в первую очередь в эндокринной сфере пациента). Что касается наших наблюдений, то мы ни разу не сталкивались с побочными действиями адиурекринотерапии и знаем о них лишь со слов педиатров. Однако и мы считаем, что применять адиурекрин, как и всякий гормональный препарат, нужно чрезвычайно осторожно (а лучше вообще не применять) и только в психотерапевтических и экспериментальных целях.

Допустим, больной многократно, длительно и тщательно лечился по поводу любого варианта непроизвольного упускания мочи, однако стабильная автоматизация мочевыделения еще не наступила (из-за детренированности и других причин). Больной в отчаянии. Он сомневается в правильности действий врача. В этом случае, если врач убежден, что все делается правильно и вот-вот недержание мочи прекратится, можно назначить адиурекрин. За 10-12 сухих ночей акт мочевыделения может наладиться. Поэтому прием адиурекрина можно рекомендовать только в конце лечения и только в тех - единичных! - случаях, когда нужно подбодрить пациента, дать ему передохнуть от недержания мочи. Ни в каких других случаях адиурекринотерапия не нужна, и, по-видимому, правы ее противники, требующие исключить адиурекрин из систематического лечения недержания мочи.

С конца 1960-х годов широко употребляется энурезол - смесь ингредиентов общеукрепляющего и тонизирующего действия. В состав энурезола входят секуринин, экстракт белладонны, эффедрин, витамин В1, глюконат кальция, т. е. лекарства самого разнообразного действия. По замыслу создателей энурезола этот препарат должен помогать при всех видах непроизвольного недержания мочи, однако на поверку его эффективность оказалась мала, хотя в руках энтузиастов он действовал безукоризненно (по данным Э. А. Эдельштейн, более 70% лиц с недержанием мочи, лечившихся энурезолом, выздоровели). Возможно, в будущем удастся создать комбинированный препарат, одинаково успешно действующий на разные формы недержания мочи. Создание энурезола, как и энурезо-пама и т. д. - первые попытки в этом направлении.

Энурезол можно рекомендовать при лечении некоторых комбинированных форм недержания мочи, когда имеются симптомы дисфункции мочевого пузыря и уретральных сфинктеров, чересчур глубокий сон и т. д. Препарат назначают 2-3 раза в день по одному порошку (последний раз - непосредственно перед сном) обычно в течение 3-4 недель, сочетая прием препарата с другими видами воздействия на подобных больных. Эффект обычно наступает через 2-3 недели. Но трудно сказать, в чем причина успеха - в самом энурезоле или в комплексном воздействии, включающем энурезол.

Главным в терапии недержания мочи, вызванного преимущественно нарушением тонуса мочевого пузыря, являются физиотерапия и близкие к ней методы лечения. Основное показание к ним, конечно, не вообще недержание мочи, а именно дисфункция мочевого пузыря.

Одним из самых распространенных физиотерапевтических приемов лечения этого вида недержания мочи является гальванизация области мочевого пузыря, предложенная одним из создателей отечественной физиотерапии Александром Ефимовичем Щербаком (1863-1934), заведовавшим кафедрой психиатрии Варшавского университета, а с 1911 года жившим в Севастополе и создавшим там гремевший в свое время Институт физических методов лечения. Процедура продолжается 10-12 минут, на курс 10-12 процедур через день. Один электрод находится в области лобка, второй - в области пояснично-крестцового сочленения.

В лечении недержания мочи и кала широко используют различные варианты электростимуляции мышц в области малого таза. Эффективность электростимуляции может быть высокой лишь при лечении неврозоподобного недержания мочи, обусловленного дисфункцией сфинктеров и мочевого пузыря, во всех остальных случаях польза от нее будет в основном за счет психотерапевтического компонента.

Методы электростимуляции, по-видимому, являются перспективными: с нарастанием технической оснащенности медицинских учреждений электростимуляция, вероятно, станет еще более утонченной, изощренной и тем самым более полезной. Пока же она применяется весьма редко.

Итак, мы схематически изложили терапию различных форм первичного неврозоподобного недержания мочи. При вторичном неврозоподобном недержании мочи выделяются те же самые патогенетические варианты с той лишь разницей, что возникают они после трехлетнего возраста и вызываются главным образом травматическими и инфекционными факторами. Лечатся они точно так же, как и все варианты первичного неврозоподобного недержания мочи. Уместно еще раз напомнить, что лечится не один симптом, даже очень важный и приводящий к психологической дестабилизации и социальной дезадаптации, а весь клинический комплекс.

Лечение психогенного недержания мочи.

При коррекции невротических нарушений на первый план выходят психотерапевтические и социально-педагогические меры, а затем уже фармакотерапия. Чаще всего психотерапию проводят на фоне медикаментозного лечения: одно усиливает другое. Как уже отмечалось, психотерапия применяется в основном в виде внушения в состоянии сомноленции и в предсонном состоянии.

В состоянии сомноленции проводят внушение для достижения состояния внутренней стабильности, спокойствия, равнодушия к перенесенной психической травме. В предсонном состоянии последовательно внушают: 1) состояние сомноленции; 2) ликвидацию определенных симптомов с упором на невротическое недержание мочи; 3) переход гипнотического состояния в физиологический сон.

Обычно всякое лечение неврозов сводится к двум этапам: на первом - необходимо максимально успокоить больного, дать ему выспаться и отдохнуть, а потом провести ему стимулирующее лечение, направленное на то, чтобы усилить его энергию и уверенность в себе. Поэтому после седативного этапа следует проводить психотерапию в основном психотонизирующего свойства в бодрствующем состоянии, стараясь активизировать стремление больного самостоятельно справиться со своими заболеваниями. Короче говоря, чем больше времени прошло с начала лечения, тем больше больной должен проводить самовнушение и повышать свой жизненный тонус, расставаясь с закрепившимся ранее неправильным условным рефлексом.

При лечении лиц с неврозоподобным недержанием мочи следует обращать их внимание на необходимость активного выполнения врачебных рекомендаций, на важность избавления от энуреза, на которое большинство таких больных не обращают особого внимания. При лечении же лиц с невротическим недержанием мочи следует уменьшать масштабы болезненных переживаний, не фиксировать внимание больного на его расстройстве, избавлять его от чувства собственной неполноценности, ущербности, пониженную самооценку, гипотимию. Поэтому необходимо исключить конфликты в семье и школе, не переутомлять ребенка и т. д. Родители, которые избивают или ругают подобного больного за недержание мочи, могут превратить его в тяжелого инвалида или вызвать у него суицидальные намерения.

В тех случаях, когда психотерапия оказалась безрезультатной, следует дополнить ее психофармакологическими препаратами. В первую очередь речь идет о транквилизаторах (рудотель, терален, триоксазин, элениум, тазепам и т. д.). Обычно их назначают по 1/2-1 таблетке 3-4 раза в день. Если ночной сон очень сильно нарушен, следует добавить реланиум (седуксен) или эуноктин (радедорм) перед сном. Относительно слабые транквилизаторы назначают в связи с тем, что мощное седативное действие вызывает суггестивная терапия, с которой всегда сочетается прием этих препаратов. Все это приводит к безусловному успеху.

При невротическом недержании мочи, когда имеется раздражительная слабость центральной нервной системы, некоторые врачи инактивировали вазотригеминтальную рефлекторную дугу с помощью диадинамических токов. Е. С. Вельховер (1966) рекомендует вызывать подобную анестезию наложением электродов на проекцию интраорбитальных ветвей тройничного нерва. Процедура продолжается примерно 5-6 минут; на курс 5-6 процедур (первые 3-4 процедуры проводят ежедневно, остальные - через день). Недержание мочи прекращается примерно у 60% больных. Поскольку автор не разграничивает формы непроизвольного мочеиспускания, можно предположить, что 60% относились преимущественно к пациентам с невротическим недержанием мочи.

У лиц с разными формами недержания мочи и кала часто встречается вегетодиэнцефальные расстройства, поэтому целесообразно использовать вегетотропные препараты, в частности грандаксин, препараты красавки, триоксазин (300-900 мг в сутки) и транквилизаторы группы бензодиазепина (элениум, реланиум, седуксен и пр.), которые способствуют нормализации диэнцефальных функций.


Лечение непроизвольного каловыделения.

Недержание кала - симптом заметный, грубый, на него нельзя не обратить внимания, его нельзя игнорировать, поэтому практически все такие больные, в отличие от больных с недержанием мочи, обращаются к специалистам. Происходит естественное распределение больных по врачам разного профиля: пациенты с психогенным недержанием кала оказываются в поле зрения психиатра и невропатолога, больные же неврозоподобным энкопрезом (кроме, может быть, недержания кала, вызванного профундосомнией), лечатся хирургами и проктологами.

Представитель каждой профессии по-своему обследует лиц с недержанием кала. Для психиатра и психотерапевта самое главное - как можно глубже почувствовать больного, вникнуть в его переживания, представить себя на его месте, лишь после этого можно приступить к лечению.
В лечении лиц с недержанием кала много общего с лечением лиц с недержанием мочи. Данные параклинических обследований, их трактовка, показания к назначению тех или иных методов лечения (особенно физиотерапии) и т. д. аналогичны тем, которые уже излагались в предыдущих разделах.

Б. Ф. Златман (1936) и Е. В. Тодадзе (1937) показали, что между тонусом мышц мочевыделительной системы и тонусом мышц каловыделительной системы существуют прямопропорциональные отношения. Они рекомендовали вводить в анальное отверстие на глубину 30-40 см катетер диаметром 1-2 см. Эти авторы считали, что механическое раздражение прямой кишки усилит тонус мочевыделительной системы. И действительно, усиление мышц анального отверстия автоматически усиливает мышцы мочевого пузыря и мочеиспускательного канала и наоборот.

На этом основан особый метод лечения недержания мочи, о котором на Всесоюзной конференции по неврозам у детей и подростков доложила доктор медицинских наук 3. П. Кузнецова (Иволина Н. А., Легко З. П, Кузнецова 3. П. Ночное недержание мочи у детей и подростков в интернате. В кн . Всесоюзная конференция по неврозам у детей и подростков. М., 1986, с 64-66). Электростимуляция наружного сфинктера заднего прохода приводила к тому, что у 95,3% пациентов с недержанием мочи болезнь прекращалась.

Когда пишущий эти строки обратился к 3. П. Кузнецовой с просьбой более подробно рассказать о сущности предложенного ею метода, она передала созданные ею методические рекомендации "Электрическая стимуляция в лечении и реабилитации больных энурезом", опубликованные Крымским облздравотделом в 1986 году. За пределами Крыма эти рекомендации практически неизвестны. С разрешения Зинаиды Петровны Кузнецовой мы приводим их в нами сокращенном и отредактированном виде.

Однако почему они включены в раздел лечения недержания кала, а не в раздел лечения недержания мочи?

Дело в том, что по нашим наблюдениям приводимые 3. П. Кузнецовой методики одинаково эффективны как при лечении недержания мочи, обусловленного дисфункцией сфинктеров уретры и детрузора, так и при лечении всех видов далеко зашедших случаев невротического и неврозоподобного недержания кала. Чтобы обратить внимание читателей на этот факт, мы и приводим данные 3. П. Кузнецовой в этом разделе.

"Учитывая важность восстановительной терапии и социально-трудовой реабилитации детей, подростков и допризывников, страдающих энурезом, предлагается для внедрения в практику методика лечения больных ночным недержанием мочи, утвержденная в Киевском научно-исследовательском институте урологии и нефрологии 22.03.1983 г.

1. Метод ректальной электростимуляции диадинамическими токами.

Использовался аппарат СНИМ-1 и аппарат - польский диадинамик "Ридан".

Эти аппараты дают ток семи видов, из которых для электростимуляции применяют только четыре: ток однотактный, непрерывный (ОТ), с импульсами частотой 50 Гц, подаются непрерывно; ток двухтактный, непрерывный (ДТ), импульсы частотой 100 Гц подаются непрерывно; ток "ритм Синкопа" (PC) - импульсы частотой 50 Гц, подаются прерывисто, с длительностью посылки 1 с, период посылки 2 с; ток "короткий период" (КП) - чередующиеся посылки импульсов частотой 50 и 100 Гц, длительностью каждая 1 с.

Ректальный электрод перед введением в прямую кишку на глубину 2,5-5 см (в зависимости от возраста) стерилизуют и помещают в марлевую прокладку, выполненную в виде мешочка из 8 слоев марли. Прокладка смачивается физиологическим раствором, или теплой водой. Ректальный электрод соединяют с положительным полюсом тока. Второй электрод - индифферентный, в виде свинцовой пластины площадью 100 см2, вместе с прокладкой, смоченной физиологическим раствором или теплой водой, располагают внизу живота, над лоном и соединяют с отрицательным полюсом тока.

Воздействие отдельными видами тока проводилось в следующей последовательности:

1. В течение 15 секунд подавался двухтактный непрерывный ток. Силу тока медленно увеличивали до появления мелкой вибрации (0,5-1 мА).
2. В течение 3,5 минут подавался однотактный непрерывный ток, сила которого 1-2 мА. Силу тока увеличивали постепенно, до возникновения у больного ощущения ритмических сокращений мышц промежности, брюшной стенки, сфинктеров уретры и наружного сфинктера заднего прохода. Об этих ощущениях необходимо предупредить больного и спрашивать его о них во время процедуры с тем,
чтобы быть уверенным, что воздействие производится правильно.
3. В течение 2,5 минут подавался ток, модулированный короткими периодами. Сила тока доводится до появления ощущений мелкой вибрации, чередующихся с ритмическими сокращениями мышц (от 2 до 4 мА).
4. В течение 6 минут подавался ток (ритм синкопы) при силе тока 1-2 мА. Данный вид тока вызывал кратковременные сильные сокращения мышц с последующим их расслаблением: сила тока постепенно повышалась до ощущения интенсивных, но безболезненных и хорошо переносимых больными сокращений мышц.

Процедуры проводились ежедневно, число их на курс лечения обычно не превышало 10.

В тех случаях, когда после 5-6 процедур отмечается только улучшение, а не полное излечение, следует прекратить лечение и возобновить его после двухнедельного отдыха. При рецидивах курс электростимуляции следует повторить через месяц.

Процедура лечения несложна, но требует постоянного наблюдения за больными, так как необходимо регулировать силу тока в зависимости от сопротивления тканей и ощущений больного. Это главное условие успеха в лечении. В период лечения и после лечения осложнений мы не наблюдали. Дети и взрослые хорошо переносят данное лечение. Процедуры проходят без болевых ощущений. Данный метод можно проводить в стационаре и поликлинике, в школах-интернатах.

2. Методика электростимуляции сфинктеров мочевого пузыря и мышц тазового дна при энурезе у детей дошкольного возраста.

Для лечения энуреза у детей в возрасте от 4 до 6 лет мы применяли четыре вида тока от аппарата СНИМ-1 и аппарата "Диадинамик".
Пациент лежит на спине. Один электрод (75 см2) фиксируется с прокладкой внизу живота, над лоном, и соединяется с отрицательным полюсом тока. Два других электрода (50 см2), соединенных вместе, располагают на задней поверхности верхней трети бедра, ниже ягодично-бедренной складки и соединяют с положительным полюсом тока. Перед началом процедуры больных нужно информировать об ощущениях, которые могут возникнуть в процессе лечения.

Воздействие отдельными видами тока проводилось в следующей последовательности:

1. Двухтактный непрерывный ток подается на пациента в течение 15 секунд. Сила тока медленно увеличивалась до появления мелкой вибрации (0,5-1 мА).
2. Однотактный непрерывный ток подается на пациента в течение 3,5 минут. Сила тока увеличивалась постепенно до возникновения у больного ощущения ритмических сокращений мышц промежности, брюшной стенки, сфинктеров мочевого пузыря.
3. Ток, модулированный короткими периодами, подается в течение 2,5 минут, сила тока от 2 до 4 мА. Этот ток создает ощущение смены крупной и мелкой вибрации.
4. Ток - "ритм синкопы" - подается в течение 6 минут на пациента при силе тока от 1 до 2 мА. Прерывистый однотактный ток (в "ритме синкопы") вызывает кратковременные сильные сокращения мышц с последующим их расслаблением. Ощущения больного должны быть достаточно интенсивными, но безболезненными и хорошо переносимыми. Курс лечения состоит из 10 процедур.

В тех случаях, когда после 5-6 процедуры отмечается только улучшение, а не полное излечение, следует прекратить лечение и возобновить его после двух-трехнедельного отдыха. При рецидивах курс электростимуляции следует повторить через месяц.

3. Метод ректальной электростимуляции с помощью аппарата "Тонус-2".

Для лечения энуреза мы применили портативный аппарат ДТ 50-4 "Тонус-2" (паспорт Т200.00.00).

Аппарат дает семь видов диадинамических токов, мы взяли для лечения четыре вида токов:

1. Однополупериодный непрерывный ОН - импульсы тока синусоидальной формы с экспоненциальным срезом частотой 50 Гц.
2. Двухполупериодный непрерывный ДН - импульсы тока синусоидальной формы с экспоненциальным срезом частотой 100 Гц.
3. Однополупериодный ритмический ОР - серия импульсов тока вида ОН. Импульсы 50 Гц подаются прерывисто с длительностью посылки 1,5 с и периодом посылки 3 с.
4. Короткий период КП - чередование серий импульсов тока вида ОН с сериями импульсов тока вида ДН. Чередуются посылки импульсов частотой 50 и 100 Гц длительностью каждая 1,5 с.

Процедура проводится так же, как при лечении с помощью аппаратов СНИМ-1 и "Ридан".

Начинают лечение с применения двухполупериодного непрерывного тока (ДН), силу которого медленно увеличивают до появления мелкой вибрации (от 0,5 до 1 мА). Через 15 секунд на 3,5 минуты включают однополупериодный непрерывный ток (ОН), сила тока от 1 до 2 мА. Силу тока увеличивают постепенно до возникновения у больных ощущения ритмических сокращений мышц промежности, брюшной стенки сфинктера уретры и наружного сфинктера заднего прохода на 2,5 минуты включают ток короткими периодами при силе тока от 2 до 4 мА. Этот ток создает ощущение смены крупной и мелкой вибрации, после чего на 6 минут включают однополупериодный ритмический (ОР) при силе тока от 1-2 мА. Однополупериодный ритмический ток вызывает кратковременные сильные сокращения мышц с последующим их расслаблением. Ощущения больного должны быть достаточно интенсивными, но безболезненными и хорошо переносимыми.

4. Ректальная электростимуляция синусоидальными модулированными токами низкой частоты.

Применялись четыре основных вида тока, получаемых от аппарата "Амплипульс-ЗТ".

Электроды располагались как и при лечении предыдущими аппаратами.

Воздействие отдельными видами тока проводилось в выпрямленном режиме (II режим) в следующей последовательности:

1. В течение 15 с. подавался постоянно модулированный синусоидальный ток (1-й род работы) с частотой модуляции 100 Гц при глубине модуляции 50%. При этом больной ощущал легкую вибрацию в области прямой кишки. Сила тока, которая увеличивалась постепенно до выраженных, но безболезненных ощущений, может достигать 1-5 мА.
2. В течение 3,5 мин подавался постоянно модулированный синусоидальный ток (1-й род работы) с частотой модуляции 50 Гц при глубине модуляции 100%. Сила тока увеличивалась постепенно до ощущения больным ритмических безболезненных сокращений мышц брюшной стенки, промежности, сфинктеров уретры и наружного сфинктера заднего прохода.
3. В течение 2,5 мин подавался ток перемежающейся частоты с чередованием через 1 с. токов, модулированных частотой 50 Гц и 150 Гц (4-й род работы), при глубине модуляции 100%. Сила тока доводится до появления ощущений мелкой вибрации, чередующихся с ритмическими сокращениями мышц.
4. В течение 6 минут подавался ток в виде паузы; при этом модулированные колебания частотой 50 Гц, при глубине модуляции 100%, чередовались с паузами через 1 с. (2-й род работы). Этот вид тока вызывал кратковременные выраженные сокращения мышц с последующим их расслаблением: сила тока постепенно повышалась до ощущения интенсивных, но безболезненных и хорошо переносимых больными сокращений мышц.

Эффективное лечение методами электростимуляции достигается правильным выполнением процедур:

1. Во время лечения необходимо постоянное присутствие лица, отпускающего процедуру.
2. Регулировать силу тока (уменьшать его или увеличивать) по ощущению больного, которое должно быть постоянно сильным, но не болезненным. Наряду с этим требуется и качественный контроль ощущения. Для этого нужно точно информировать больного об ощущениях, которые он должен испытывать во время процедуры.
3. Продолжительность воздействий токов должна быть точной по времени, так как в определении эффективности токов фактор времени имеет почти такое же большое значение, как и интенсивность и модуляция тока.
Всякое неуместное продление воздействий ведет к изменениям эффекта вследствие явлений привыкания.
4. Применять указанные в методике токи последовательно и точно, всегда нужно добиваться выраженного эффекта, стимуляции и возбуждения тканевых функций, повышение тонуса и увеличение сократительной способности мышц, особенно сфинктеров мочевого пузыря, прямой кишки и мышц тазового дна.
5. Длительность курса лечения не более 10 процедур. Если результат не вполне удовлетворителен, бесполезно удлинять курс лечения. В таких случаях лучше прервать курс после 6-й процедуры и возобновить его только после двухнедельного отдыха, чем устраняется привыкание к диадинамическим токам и при повторном курсе достигается эффект.
6. После проведенного курса лечения рекомендуется избегать поднятия тяжестей, длительной ходьбы, переохлаждения в течение года".

Электростимуляция высокоэффективна, но эти методы - оружие физиотерапевтов и урологов, а не психиатров, которые сами эти методы не используют и не могут быть специалистами в них.

Главным методом лечения невротических и неврозоподобных видов недержания кала для психиатра и тем более психотерапевта является внушение. Мы используем следующую методику. Ежедневно в течение 10-15 дней (курсы повторяют через 4-5 нед.) утром больному вводят в задний проход дренажную трубку или кончик клизмы, больной должен с силой сжать ее анальным жомом и периодически разжимать. В это время ему проводят в бодрствующем состоянии или в состоянии сомноленции внушение, что он может удерживать трубку длительное время. Внушение длится в общей сложности 10-15 минут.

Постепенно у больного вырабатывается способность длительное время удерживать дренажную трубку. Вначале он делает это в положении лежа, через несколько дней - в положении стоя, а затем, успешно освоив выполнение этого приема, уже пытается передвигаться с дренажной трубкой. При этом мы не наблюдали ни одного случая неуспешного лечения, особенно если этот метод сочетался с другими способами лечения.

При неврозоподобных расстройствах каловыделения, когда имеется гипотония мышц толстого кишечника, ослабление позыва на дефекацию, снижение силы сфинктеров, необходимо сочетать диету, механические тренировки анального жома, физиотерапию, электростимуляцию, иглорефлексотерапию (аналогичные тому, что приводятся при неврозоподобном энурезе) и внушение. Продолжительность лечения различна, редко длится она более полугода; в конечном итоге все больные выздоравливают.

Больным с указанной патологией рекомендуется кефир, белый хлеб, творог, протертые супы, манные каши на молоке и другие продукты, не вызывающие сильного раздражения толстого кишечника. Используются те же упражнения, что и для укрепления тонуса сфинктеров и мочевого пузыря при неврозоподобном недержании мочи. С этой же целью в анальное отверстие вводят дренажную трубку или наконечник клизмы и больному внушается, что он может произвольно сжимать и разжимать анальное отверстие. Больного с любой формой недержания кала следует приучать к ежедневному стулу, желательно в утренние часы; поэтому по утрам ему нужно делать очистительную клизму - это вырабатывает регулярный позыв на дефекацию. Иными словами, поскольку каловыделение - процесс рефлекторный, а при недержании кала (независимо от его клинического варианта) этот рефлекс нарушен, все лечебные мероприятия должны быть направлены на его восстановление или формирование.

Что же касается невротического недержания кала, то здесь следует проводить массивное антиневротическое лечение, т. е. сочетание психотерапии, транквилизаторов и физиотерапии. Если у больного обнаруживается истерический механизм, то наиболее адекватной является суггестивная психотерапия седативного содержания, завершающаяся императивным внушением. Суггестию можно проводить в любом гипнотическом состоянии, в просоночном или предсонном состоянии. Весьма эффективной является суггестия в бодрствующем состоянии.

Если у больного часто имеет место истерическая задержка стула, то в приводимые выше традиционные формулы вплетают императивные требования опорожнить кишечник. Завершается внушение следующим образом.

- Заканчивается сеанс лечебного внушения. Твой кишечник будет работать великолепно, ты не будешь о нем думать. Сейчас ты чувствуешь, что тебе хочется опорожнить его. Это ощущение постепенно овладевает тобою. Сейчас ты откроешь глаза и пойдешь в туалет. Все будет хорошо... Открой глаза, встань и иди...

При лечении больных с любыми формами патологии каловыделения следует помнить, что каловыделение - процесс рефлекторный, здесь важны выработанные годами привычки. Стереотипы, помогающие кало- и мочевыделению, никогда нельзя ломать. Требует лечения лишь то, что мешает нормальному отправлению физиологических функций. Иными словами, лечение сводится к формированию оптимальных привычек, а они создаются длительным сочетанием действия разных факторов, т. е. теми же павловскими условными рефлексами.

В некоторых случаях бывает не недержание кала, а страх, что кал может отойти самопроизвольно. Это не недержание кала, а страх недержания кала. Недержания кала никогда не бывает или оно встречается только поначалу - с этого и появился страх непроизвольного кала или газовыделения. Это расстройство, похожее по механизмам на невроз ожидания, требует седативной психотерапии в состоянии сомноленции.

После того как у больного возникло дремотное состояние, ему проводят следующее внушение.

- Ты спишь и слышишь мой голос. Ты ничего не боишься, ты не думаешь ни о чем неприятном, твои мысли ни в коем случае не заняты сомнениями и бесконечным переживанием страха, сможешь ли ты управлять своим кало- и газовыделением. У тебя все в порядке, ты спокоен, совершенно перестал думать о том, что тебя прежде волновало. Не думай сейчас - не будешь думать и потом. Этот сеанс лечебного внушения влил в тебя силы и бодрость, уверенность в том, что ты справишься со своими навязчивыми мыслями. После окончания сеанса лечебного внушения ты будешь бодр, спокоен, не будешь думать ни о чем неприятном. Что же касается твоих физиологических отправлений, то они нормальны и тебе хорошо это известно, несмотря на то, что ты слишком много думаешь об этом и ищешь у себя всевозможные пороки. Ты здоров. Сейчас я сосчитаю до трех, и ты откроешь глаза, улыбнешься, сожмешь и разожмешь пальцы рук и будешь чувствовать себя отдохнувшим, набравшимся сил и спокойствия. Один... Ты здоров, твоя голова занята более важными и актуальными мыслями. Все неприятные переживания позади. Два... Ты здоров. Твоя голова занята делом, а не выдумыванием несуществующих болезней. Три... Открой глаза, ты здоров, вставай и приступай к своим повседневным делам...

Внушение подобным пациентам можно проводить и в бодрствующем состоянии. Вызвав состояние спокойствия (но без сна), переходят к внушению по приведенной выше формуле.


Продолжение публикации смотрите в этом же номере Московского Психологического Журнала.








Поиск информации на сайте

Rambler



Rambler's Top100





Рассылки@Mail.ru
Физическое и психическое развитие ребенка




Архив номеров и
условия подписки на журнал.


Яндекс цитирования







Google Groups Детская психология
Просмотр архивов на groups.google.ru