Московский психологический журнал. №12
Системные психоневрологические расстройства у детей и подростков. Михаил Буянов.

Часть третья. Реабилитация детей и подростков с системными психоневрологическими расстройствами.

Глава 4.
Лечение детей и подростков с болезнью Жиля де ля Туретта и тиками.

А. Д. Дробинский и Т. К. Стежка (1980) сообщают об одном случае лечения больного с синдромом Жиля де ля Туретта: авторы наблюдали подростка, которому помогла комбинация меллерила с седуксеном. Р. А. Харитонов и В. В. Пушков (1981) использовали при лечении резистентных к терапии форм болезни генерализованных тиков атропиновые комы, результат получался противоречивый.

Психиатры из Нью-Йорка (Rifkin A., Wortman R., Reardon G., Siris S. G. Psychotropic medication in adolescents: Areview. "I. clin. Psychiatry". 1986, N 8, p. 400-408) советуют применять при лечении синдрома Туретта галоперидол или пимозид. В этой рекомендации нет ничего оригинального, если не рассматривать это суждение вне общего смысла их статьи, проникнутой духом чрезвычайной осторожности в использовании психотропных препаратов. Фактически авторы рекомендуют применять психотропные препараты лишь при лечении шизофрении, эпилепсии и синдрома Туретта.

Японские психиатры опубликовали статью "Угрожающие аспекты бессознательного и психотерапия игрой в песок. Случай синдрома Жиля де ля Туретта" (Funai Т., Inagaki T. etc. In. "Yonago Acta med". 1986, N 2, p. 91-102). Каков ход рассуждений японских специалистов?

Синдром Жиля де ля Туретта (мы, разумеется, везде сохраняем терминологию цитируемых авторов) результат разобщенности, антагонизма и расширения сознания и бессознательного. Последнее перенасыщено агрессивными комплексами, проявляется это в копролалии и гиперкинезах, символизирующих неотреагированную воинственность и гневливость. Контакт с подобными больными затруднен. Как его восстановить?

Авторы предлагают игру в песок - форму невербального контакта. Описывается 11-летняя девочка, которая лечилась в стационаре в течение 5 месяцев по поводу тиков и агрессивного поведения. Один раз в неделю с пациенткой играли в песочек. Спустя 5 месяцев больную выписали, состояние ремиссии длилось один год, затем вновь усилились расстройства поведения (тики сохранялись в прежнем виде).
Был ли здесь синдром Жиля де ля Туретта? И почему из множества приемов психотерапии и медикаментозного лечения была избрана игра в песочек?

В 1984 году в Москве вышел перевод книги 13 наиболее авторитетных невропатологов, живущих главным образом на тихоокеанском побережье США. В этой обстоятельной монографии, занимающей 560 страниц, две страницы отведены болезни генерализованных тиков (Рональд Кобаяши. Синдром Туретта. В кн.: Лечение нервных заболеваний. М., Медицина, 1984, с. 271-272).

Как автор этих двух страниц представляет себе это расстройство и каким методам лечения он отдает предпочтение? По мнению калифорнийского профессора, синдром Туретта начинается в возрасте 2-15 лет, у 50% пациентов имеются вокальные тики (терминология Р. Кобаяши - впрочем, те же термины употребляют и другие исследователи США, Японии и многих европейских стран), у 50% - тики выражаются в насильственном моргании, поворотах головы, вздрагиваниях плеч или подергиваниях рук. Мышечные и вокальные тики могут быть подавлены волевым усилием больного или, напротив, усилены стрессогенным воздействием.

Мальчики болеют, - продолжает Р. Кобаяши, - в три раза чаще девочек. С наибольшей частотой заболевание встречается у евреев-ашкинази (19- 62% всех больных). Приблизительно 35% имеют больных родственников. Не замечено связи болезни с социальными факторами, психическими заболеваниями в семье, перинатальными осложнениями, инфекциями, травмой и порядковым номером рождения в семье.

Свои рассуждения о синдроме Туретта калифорнийский специалист заканчивает на оптимистической ноте: "Больные с синдромом Туретта необязательно (слава Богу! - М. Б.) страдают сопутствующими психическими расстройствами, такими, как шизофрения, истерия или обсессивно-компульсивный невроз, и могут иметь нормальный интеллект".

Понятно, что Р. Кобаяши излагает суждения, в большинстве своем в корне противоречащие взглядам пишущего эти строки. Хочу обратить внимание читателей, что волевым усилием невозможно на мало-мальски длительное время задержать гиперкинезы и вокализацию, хотя стремиться к этому необходимо, методично и последовательно вырабатывать в себе эту способность нужно. Что касается утверждения Р. Кобаяши, будто болезнью Туретта болеют в основном евреи, происходящие из Европы, то это является недоказанным. В СССР евреи составляют 0,69% населения. Среди наших больных было всего 8 евреев, т. е. явно меньше 1 % всех изученных нами пациентов с болезнью генерализованных тиков. Впрочем, интересоваться национальной принадлежностью пациентов не в традициях советской медицины, однако, прочитав рассуждения Р. Кобаяши, пишущий эти строки заинтересовался ими, вновь просмотрел списки своих пациентов и лишь у восьми пациентов смог установить (или заподозрить) еврейскую национальность.

Иными словами, статья Р. Кобаяши отражает вчерашний день в изучении болезни генерализованных тиков, почти каждое утверждение ее анахронизм или миф. Что же касается соображений о лечении подобных пациентов, то тут автор ближе к истине. Не разграничивая болезнь на формы, автор, естественно, и не предполагает, что подход к разным больным должен быть неодинаковым и рассказывает лишь об одном методе терапии - лечении галоперидолом. Если, по Р. Кобаяши, в среднем ежедневно давать пациенту 9,5 мг галоперидола, то у 97% больных наступает улучшение и оно держится не менее 4 лет. Автор считает, что галоперидол приводит к улучшению состояния 75% пациентов, а у остальных 25% пациентов ремиссия наступает от других методов лечения. Р. Кобаяши уверен, что ни психотерапия, ни иные, кроме гало-перидолотерапии, методы фармакологического лечения ощутимой пользы не приносят.

Известные специалисты из США (Weiden P., Bruun R. Worsening of Tourett's Disorder Due to Neuroleptic - Induced Akathisia. In. "Amer. I. Psychiat.", 1987, N 4, vol. 144, p. 504-505) опубликовали статью "Влияние акатизии, вызванной применением нейролептиков, на течение болезни Туретта". Они отмечают, что проявления болезни Туретта могут утяжеляться при повышении доз нейролептиков, используемых в процессе лечения этого расстройства. Утяжеление связано с появлением нейролептического синдрома, одним из главных симптомов которого является акатизия. К подобному выводу авторы пришли, изучив 100 пациентов с болезнью Жиля де ля Туретта. Среди указанных больных лишь у 6 пациентов имелась акатизия, вызванная использованием больших доз нейролептиков и приводившая к ухудшению состояния пациентов, усилению проявлений болезни Туретта. Больные лечились пимозидом, галопериодолом или сочетанием этих препаратов.

Итак, у 6% пациентов появлялась акатизия - процент в общем небольшой. Судя по данным указанных авторов, тут скорее имелась индивидуальная реакция на большие дозы нейролептиков или недостаточный прием корректоров. В нашей практике также встречалась акатизия у двух пациентов - за счет индивидуальной реактивности. Акатизия ликвидировалась назначением корректоров в адекватной дозе или благодаря переходу на другой вид терапии.

В прошлом акатизия отмечалась еще у одного пациента, который лечился галоперидолом. У него была диагностирована резидуально-органическая форма болезни Туретта, назначено лечение меллерилом, признаков акатизии не стало; в течение трех лет, когда мы наблюдали этого пациента, проявлений болезни не было.

В галоперидолотерапии синдрома Туретта Р. Кобаяши выделяет два варианта: 1) с медленным наращиванием доз и 2) с быстрым наращиванием дозы, не отдавая существенного предпочтения ни одному методу.

Можно и далее продолжать перечень публикаций, в которых приводились самые разноликие сведения о терапии пациентов с болезнью генерализованных тиков. Одни и те же препараты по-разному действовали на больных с этим расстройством. Почему же так получалось? Да главным образом потому, что болезнь генерализованных тиков неоднородна, разнолика, три выделенные нами формы это основные, помимо них возможны и другие формы, каждая из которых требует своего лечения. Всем пациентам с этой болезнью (на всех этапах лечения и при всех формах ее) рекомендуется молочная диета (больше кальция, всегда оказывающего антисудорожное, антитикоидное действие), дневной сон, ограничение приема жидкости, "лицо релаксанта", аутогенная тренировка, затем в зависимости от клинического варианта синдрома Жиля де ля Туретта добавляется другое лечение.

В процессе лечения пациентов с болезнью генерализованных тиков следует обращать особое внимание на соматическое состояние. Дело в том, что исследованиями последних лет обнаружены некоторые особенности сердечных сокращений, АД, ЭКГ, отражающих повышенный нейросимпатический тонус сердечной регуляции. Частое мигание при этом заболевании объясняется дофаминергической гиперактивностью. - Это было показано ленинградскими психиатрами (Е. Л. Шелкунов, О. Г. Кенунен, В. В. Пушков, Р. А. Харитонов), опубликовавших соответствующую статью в "Журнале американской академии детской психиатрии" (1986, № 5, с. 645-652).

Прежде чем перейти от общих вопросов терапии всех форм болезни генерализованных тиков к рассмотрению терапии каждой формы в отдельности, считаем обратить внимание читателей на одно обстоятельство, о котором в последние годы много пишут специалисты разных стран: длительный прием больших доз сильных нейролептиков (типа галоперидола) якобы может приводить к астенизации и притуплению психических процессов, снижению успеваемости и даже нейролептической энцефалопатии. Конечно, если дозы чрезмерны, если не даются корректоры, недостаточна продолжительность сна, недостаточно поступление витаминов и т. д., то тогда указанные явления возможны. Пишущий эти строки никогда их не наблюдал ни у своих пациентов, ни у пациентов, которых лечили мои коллеги и которых они просили меня консультировать.

Тем не менее следует признать, что использование нейролептиков типа галоперидола может иногда приводить к энцефалопатии и снижению интеллектуальных возможностей. Это может быть связано с несовершенством технологии изготовления препаратов или их хранения (что сплошь и рядом встречается в условиях безалаберности и циничного отношения ряда тружеников к своим обязанностям, о чем неустанно сообщает наша пресса), с индивидуальными особенностями организма пациента, с самим действием лекарства, с патоморфозом болезни.
Всякая энцефалопатия резко ухудшает прогноз любой формы болезни Жиля де ля Туретта - это признают все авторы, публиковавшие свои наблюдения за этим расстройством. К счастью, среди наших пациентов не было лиц с грубой энцефалопатией, снижением интеллекта.

Лечение пациентов с резидуально-органическим вариантом болезни генерализованных тиков.

Этим лицам проводится то же лечение, которое проводится всем больным с церебрастеническим и гипердинамическим синдромами резидуально-органического церебрального генеза, а также больным с неврозоподобным логосиндромом (за исключением, разумеется, логопедии). Лечение проводится еще три года после исчезновения последних гиперкинезов и вокализации.

После диагностирования у этих лиц болезни генерализованных тиков как проявления раннего органического поражения центральной нервной системы в форме дизонтогенеза и легкой энцефалопатии, всем им назначалось лечение, направленное на ликвидацию церебрастении и гипердинамии: ограничение приема жидкости, послеобеденный сон, воспитание лучшего самоконтроля, вливания сернокислой магнезии, глюкозы, аскорбиновой кислоты и пр. сочетались с многолетним приемом меллерила (сонапакса), фенибута и других препаратов, снижающих психическую и мышечную возбудимость. Параллельно с уменьшением признаков органического поражения центральной нервной системы уменьшались и симптомы основного заболевания. Все такие пациенты занимались с логопедом, ликвидировавшим у них дислалию и тахилалию, а вслед за этим и вокализацию и заикание (там, где оно было).

Эти пациенты требовали дозированной, дробной нагрузки. Им строго запрещалось играть в футбол, хоккей и другие спортивные игры, при которых неминуемы ушибы головы. В школе их следовало спрашивать не в конце урока, а в начале, не на последних уроках, а на первых - пока дети еще не устали. Им запрещалось пребывание на жаре, в душном помещении, ограничивалась езда в транспорте. Если все эти рекомендации строго и методично выполнялись, церебрастения, гипердинамия и вытекавшие из этого (или сопутствующие) признаки неврозоподобного синдрома (в частности, синдрома Жиля де ля Туретта) постепенно редуцировались. Стоило же пациенту прекратить лечение, не выполнять врачебно-педагогические рекомендации, как вновь возникали и усиливались двигательные расстройства и вокализация - обычно это совпадало с нарастанием и церебрастении, и гипердинамии.

Лечение лиц с генуинным вариантом болезни генерализованных тиков.

Главными препаратами тут являются этаперазин и галоперидол. Какая доза окажется адекватной, никогда нельзя заранее предсказать: она может быть соответствующей возрасту больного и его комплектации или может превышать ее в 2-4 раза (иногда и больше). Дойдя до оптимальной дозы, следует остановиться на ней, давать препараты (нередко мы комбинируем галоперидол, этаперазин и аминазин) не менее 4-5 месяцев, а затем, постепенно снижая дозы, проверить стабильность ремиссии. Лекарства принимаются до тех пор, пока болезнь полностью не ликвидируется, т. е. годами. Тут мы бы хотели остановиться на некоторых общих вопросах фармакотерапии, имеющих отношение к лекарственной терапии любых системных психоневрологических расстройств.

Медикаментозное лечение (всех психоневрологических и соматических расстройств - не только системных) мы делим на 3 вида.

Первый - постоянный прием лекарств вплоть до исчезновения или резкого уменьшения проявлений болезни. Дозы препаратов и время их приема могут варьироваться, но лекарства даются постоянно.

Второй - прерывистый прием медикаментов: 7-10 дней больной принимает лекарства, затем 1-4 дня они ему не даются, потом он вновь их принимает в прежней дозе. Такое прерывистое лечение помогает предотвратить развитие привыкания и побочных действий тех или иных препаратов. Прерывистый прием используется при длительном лечении и применении небольших доз препаратов. Например, при лечении всех диссомний (с недержанием мочи и кала, сомностереотипиями и т. д., либо без них) мы чаще всего используем прерывистый прием препаратов.

Третий - прием больших доз лекарств с последующей быстрой (чаще - мгновенной) отменой нейролептиков. Используется этот метод при: 1) резистентности больного к терапии; 2) неэффективности высоких доз; 3) снижении реактивности организма.

На протяжении 30-50 дней постепенно наращиваются дозы препарата, но если ожидаемого положительного эффекта нет - больной резистентен к лечению, нужно как-то возбудить, взбудоражить, встряхнуть его реактивность. По аналогии с "методом зигзагов" (М. А. Чалисов, 1953) при инсулино-терапии, применяется полная или неполная отмена высоких доз препарата. Мы достигаем этого двумя основными способами: 1) без предварительного уменьшения высоких доз в определенный день вообще не даются лекарства; 2) доза уменьшается наполовину, через 1-2 дня еще наполовину и через 3-4 дня лекарства вообще не назначаются либо даются в очень малых дозах.

После полной или неполной отмены нейролептиков больному дают больше молока, витаминов, глюкозы, симптоматических средств (если они необходимы). Через 6-7 дней после отмены лекарств они вновь назначаются, но в меньшей дозе, чем прежде.

При лечении системных психоневрологических расстройств в основном мы использовали постоянный и прерывистый прием препаратов. Что касается приема больших доз нейролептиков с последующей быстрой отменой их, то этот метод мы эпизодически использовали лишь при лечении пациентов с генуинной формой болезни генерализованных тиков. Никаких осложнений мы не наблюдали, но не можем широко рекомендовать этот метод в амбулаторной практике из-за возможности непредвиденных явлений.

При лечении лиц с генуинной формой болезни генерализованных тиков неизменно встает один и тот же вопрос: в какой степени необходимо бороться с нейролептическим синдромом (синдромом Делей-Деникера)?

Вот как ставит вопрос Г. Г. Шанько (1979): "Учитывая такую высокую эффективность галоперидола, можно было бы думать, что проблема лечения болезни Жиля де ля Туретта решена. Однако оказалось, что при применении галоперидола нередко наступают выраженные побочные явления в виде паркинсонизма, дистонических и дискинетических нарушений... Они могут наблюдаться уже в начале лечения, их выраженность не зависит от возраста больных, длительности и тяжести заболевания, наличия органических признаков поражения головного мозга (Bruun et al, 1976). Поэтому всем больным, получающим галоперидол свыше 2 мг в сутки, требуется назначение антипаркинсонических средств (Woodrow, 1974). Как пишут Bruun et al (1976), возникает вопрос: стоит ли избавляться от симптомов заболевания, чтобы страдать от побочного действия галоперидола?" (Шанько Г. Г. Генерализованный тик (болезнь Жиля де ля Туретта) у детей и подростков. Минск, 1979, с. 110).

Это рассуждение требует несколько уточнений. Во-первых, наличие органического поражения головного мозга резко усиливает проявления нейролептического синдрома - особенно у детей и подростков. Во-вторых, на вопрос Bruun с соавторами "стоит ли избавляться...", ответ может быть лишь однозначно утвердительный, ибо страдание от побочного действия галоперидола временно и незначительно. Ведь если начинается перитонит от воспаленного аппендикса, то все равно делают аппендэктомию, не обращая внимания на то, что после операции какое-то время будет болеть шов.

Иными словами, назначать галоперидол необходимо, соблюдая, конечно, известную осторожность при наличии остаточных или текущих явлений органического поражения головного мозга. Спорным остается вопрос до какой степени следует ликвидировать нейролептический синдром. Мы решаем его следующим образом.

Чисто эмпирически мы обнаружили, что чем сильнее и дольше выражены паркинсонические явления галоперидолотерапии болезни генерализованных тиков, тем быстрее купируются признаки синдрома Жиля де ля Туретта. Поэтому мы не всегда стремимся полностью и быстро ликвидировать проявления синдрома Делей-Деникера и поэтому некоторое время даем корректоры в меньших дозах, чем это принято при использовании галоперидола. Понятно, что такое лечение требует риска, понимания со стороны родителей пациента и его самого, большой осторожности. Но если следовать этому принципу, то успех чаще всего обеспечен. Анализы крови и мочи в таких случаях следует делать ежемесячно. При появлении явных аномалий со стороны внутренних органов необходимо уменьшать дозы галоперидола, назначать симптоматическое лечение и корректоры, полностью снимающие нейролептический синдром.

Мы заметили следующую закономерность: после приема галоперидола (не менее 10-15 дней) в состоянии пациентов с генуинной формой болезни генерализованных тиков чаще всего наступало значительное улучшение. Некоторые симптомы болезни (причем с точки зрения социальной адаптации и чувства собственного достоинства больного самые существенные) быстро проходили - речь идет о вокализации (в том числе в виде копролалии). Больной и, главным образом, его родители радовались этому, но по прошествии нескольких недель начинали бить тревогу в связи с тем, что гиперкинезы и тики еще сохранялись и раздражали пациента, уже привыкшего к тому, что ему стало лучше, чем прежде.

Резистентность генерализованных тиков к терапии галоперидолом была обычно повсеместной. В таких случаях приходилось дополнять прием галоперидола приемом меллерила или этаперазина, а также сернокислой магнезии, смесей с хлоралгидратом. Эффект наступал не всегда, но временное, хотя и невыраженное и непостоянное улучшение, как правило, отмечалось.

Высокоэффективен при лечении генуинной, а также и резидуально-органической формы болезни Жиля де ля Туретта пимозид (орап); он выпускается в Венгрии в таблетках (в таблетке 1 мг). По действию похож на галоперидол, но вызывает несколько меньше побочных действий. Пимозид мы назначали по 3-4 таблетки в день. Чтобы устранить экстрапирамидные расстройства, половина дозы назначалась на ночь, а днем больные пили молоко, принимали ноотропил и т. д. При лечении резидуально-органической формы болезни генерализованных тиков пимозид назначался в значительно меньших дозах (до 1-2 таблеток в день), главным же показанием для лечения этим препаратом является наличие генуинной формы болезни. Лечение длительное - не менее 3-4 месяцев - в комбинации с другими лекарствами.

Резкое улучшение наступало тогда, когда больной начинал заниматься психотерапией, в частности аутогенной тренировкой и особенно осваивал "лицо релаксанта". Обычно это давалось пациенту с большим трудом и лишь после многомесячных занятий он начинал полностью контролировать свои мышцы. После того как больной освоил аутогенную тренировку и "лицо релаксанта" (обычно их мы использовали в едином комплексе), он регулярно делал эти упражнения - вплоть до выздоровления. Иными словами, на эти занятия нередко уходили годы и годы.

Психотерапия была эффективной только после медикаментозной подготовки и только на фоне приема медикаментов. Психотерапия таким образом сводилась к умению лучше самоконтролироваться, уметь силой воли подавлять неожиданные движения и звуки.

Что касается гипнотерапии, то А. Шапиро и другие американские исследователи отрицают ее значение в лечении болезни Жиля де ля Туретта, стараясь не очень распространяться на эту тему.

В связи с этим мы хотели бы подчеркнуть следующее: 1) все или почти все пациенты с любой выделенной нами формой болезни Жиля де ля Туретта, лечившиеся нами, отличались хорошей внушаемостью и хотя и не очень высокой, но вполне заметной гипнобельностью - этим они, видимо, не отличались от популяции; 2) ни у одного пациента, кроме лиц с психогенной формой, введение в глубокие степени гипнотического состояния не подавляло гиперкинезы, тики и вокализацию за пределами гипнотического состояния, т. е. в состоянии гипотаксии и сомнамбулизма проявления болезни Жиля де ля Туретта прекращались, но с помощью постгипнотического внушения на долгое время это вызвать не удавалось. Скорее всего правы те исследователи, которые не придают суггестии большого значения в лечении, согласно нашей классификации, резидуально-органической и генуинной форм болезни генерализованных тиков.

Лечение пациентов с психогенным вариантом синдрома Жиля де ля Туретта.

На первом этапе, когда преобладают невротические расстройства, необходима массивная медикаментозная антиневротическая терапия. По нашим наблюдениям тут высокоэффективно сочетание больших доз реланиума, тиоридазина и на ночь радедорма. Чем больше будет спать больной, чем более "толстокожим" он станет от этих препаратов, тем быстрее остановится болезнь. Одновременно с этим внушение общеседативного содержания в состоянии сомноленции, наркогипноз, гипнонаркоз. Обычно через 10-15 дней интенсивной терапии признаки болезни генерализованных тиков стихают и к лечению присоединяются этаперазин или галоперидол, а суггестивная психотерапия сменяется тренировочной.

Журнал невропатологии и психиатрии им. С. С. Корсакова опубликовал (1991, № 8, с. 59-62) статью А. Ю. Смирнова "К дифференцированной терапии синдрома Жиля де ля Туретта", излагавшей основные положения кандидатской диссертации того же автора "Синдром Жиля де ля Туретта в детском возрасте", (М. 1990). Статья и диссертация вышли из Всесоюзного научного центра психического здоровья АМН СССР, известного страстью диагностировать шизофрению. Естественно, что и автор рассматривает болезнь генерализованных тиков под определенным углом зрения. По аналогии с шизофренией предлагается и лечение болезни Жиля де ля Туретта: в этом смысле оно, конечно, дифференцированное...

Конечно, среди родственников лиц с болезнью Жиля де ля Туретта можно встретить и эпилептиков, и шизофреников, и психопатов, и еще кого-нибудь. Такое окружение бывает у пациентов с любой патологией и у совершенно здоровых людей. Ясно, что больной больному рознь, что все пациенты с болезнью генерализованных тиков неодинаковы, но сводить все к шизофреническому или эпилептическому кругу нельзя.
В лечении этой болезни много неизвестного и спорного, но этого неизвестного или спорного будет еще больше, если врач будет исходить не из клинической реальности, а из надуманных схем.

Терапия невротических и неврозоподобных тиков.

Лечение тиков обычно комплексное с различным удельным весом тех или иных методов в зависимости от клинической картины тиков. Авторы различных публикаций отдавали предпочтение разным методам лечения этой патологии. Одни делали упор на гипнотерапию (Н. Г. Краснокутская и А. С. Брон, 1968; Ю. М. Лейдман, 1971), другие - на аутогенную тренировку (I. P. Sichel, R. Durand de Bousingen, 1967), третьи считали оптимальными медикаментозные лечения и соблюдение режимных моментов (Н. Meige, E. Geindel, 1903). Одно время считался панацеей фенибут, уменьшающий страхи, напряженность, тики, заикание и т. д. Обычно этот препарат используют 4-6 недель по 0,25-0,75 г в сутки. Действительно, фенибут бывает эффективен, но... главным образом при лечении невротических нарушений (с тиками или без) и обязательно в сочетании с психотерапией и другими препаратами. Впрочем, мы замечали, что фенибут хорошо уменьшает и неврозоподобные тики.

Очень эффективен и тофизепам (венгерский грандаксин, болгарский лонетил), снимающий тревожность, оказывающий общеуспокаивающее действие, не имеющий противопоказаний - в связи с этим тофизепам высокоэффективен при тревожных состояниях невротического генеза и поэтому хорошо помогает при различных системных невротических нарушениях (в том числе с тиками, заиканием, диссомниями и т. д.).

Всем больным с тиками проводится то же лечение, что и пациентам с соответствующими формами заикания и болезни генерализованных тиков. В зависимости от формы тиков к указанному лечению добавляются: 1) при невротических тиках - психотерапия суггестивного типа, фенибут, мебикар, реланиум и другие лекарства антиневротического действия, электросон; 2) при неврозоподобных тиках - меллерил, тропацин, мидокалм (в течение 1-2 мес. по 2-4 табл. в день), физиотерапия (аналогичная той, что используется при лечении неврозоподобного логосиндрома), занятия спортом: плаванье, бег, волейбол, баскетбол, лыжи - иными словами, любые виды спорта, исключающие неминуемые тяжелые травмы головы - любой ребенок с неврозоподобными тиками должен иметь выход естественной для ребенка потребности в движении, ведь гиподинамия у детей и подростков иногда порождает тики (М. М. Хананашвили, 1983).

На Всесоюзной конференции по неврозам у детей и подростков большой интерес вызвал доклад авторов из Одессы (Борисова Н. П., Крыжановская Г. Ф., Левинский М. В. Опыт комплексного применения бензодиазепинов, карбоната лития и галоперидола для лечения тикозных гиперкинезов. В кн.: Неврозы у детей и подростков. М., 1986, с. 26-28). Они лечили 59 детей и подростков, страдавших тиками резидуально-органического генеза и трех больных с синдромом Жиля де ля Туретта. Помимо этого они лечили 54 пациента с неврозом навязчивых состояний и т. д.

Всех пациентов лечили одинаково: 3-5 дней давали карбонат лития (1/4-1/2 табл. 3 раза в сутки) и феназепам (0,4-0,75 мг в сутки) или диазе-пам (5-10 мг в сутки), затем добавляли галоперидол (2-10 капель 3 раза в сутки, т. е. 0,6-3 мг в сутки) и повышали каждые 3-4 дня дозу на 1 каплю в каждый прием до исчезновения гиперкинезов. "После исчезновения гиперкинезов больные в течение 7-14 дней продолжали получать указанную комбинацию, затем дозы препаратов постепенно снижались в обратной последовательности и полностью отменялись".

Выступая на той же конференции, Ю. И. Малышев (Малышев Ю. И. Современные аспекты фармакотерапии тикозных гиперкинезов. Там же, с. 122-123) предложил лечить детей с локальными тиками антисудорожными средствами в половинной для каждого возраста дозе. Через 3-4 дня уже отмечается положительное действие, в частности, фенобарбитала. Длительность курса лечения - 1 месяц, при необходимости такой курс повторяется 2-3 раза в год.

Читатель уже обратил, наверное, внимание на то, что, говоря о лечении тиков и болезни Жиля де ля Туретта, мы пока в основном касались галоперидолотерапии и других общераспространенных методов лечения (тиоридазин, фенибут). Теперь мы хотели бы обратить внимание читателей на некоторые другие методы терапии, входящие в состав лечебного комплекса. Речь в первую очередь идет об использовании этаперазина - он дается вместе с галоперидолом, фенибутом, тиоридазином и т. д. или без них. Мы отмечали очень высокую эффективность, если этаперазин назначался вместе с галоперидолом (при генуинной форме болезни Жиля де ля Туретта), тиоридазином и фенибутом (при резидуально-органической форме болезни генерализованных тиков и неврозоподобных тиках), диазепамом и фенибутом (при психогенной форме болезни Жиля де ля Туретта и невротических тиках).

Дается этаперазин долго - как и остальные препараты. Побочное действие его куда слабее побочных действий галоперидола, поэтому этаперазин особенно показан в случае заболеваний печени, почек и т. д., исключающих длительное использование галоперидола (да еще в больших дозах).

Хорошо помогает при неврозоподобных тиках и резидуально-органической и генуинной формах болезни Жиля де ля Туретта французский препарат тиаприд, выпускаемый в таблетках по 100 мг. Мы лечили этим лекарством в дозе 200-300 мг в сутки в течение 3-4 месяцев (в комплексе, разумеется, с другими методами) несколько больных и добивались хорошего результата.

Таким образом, для нас как нет единых тиков и единой болезни Жиля де ля Туретта, так нет и единого лечения их. В лечебном комплексе удельный вес разных лекарств неодинаков.

Мы не отдаем предпочтение какому-нибудь одному методу медикаментозной терапии тиков, а предпочитаем лечебный комплекс, обязательно включающий психотерапию. Видимо, действием всего комплекса и можно объяснить высокий результат терапии: фактически все больные, которые обращались к нам по поводу разного типа тиков, уже здоровы. Отчего только? От терапии или от целительной силы природы либо от сочетания этих факторов? Впрочем, такие вопросы неизменно встают перед каждым, кто лечит любое заболевание детского и подросткового возраста и изучает затем катамнез.

Считается, что при невротических тиках и гиперкинезах пациенту трудно воспроизвести насильственные движения из-за мучительной борьбы мотивов - на этом основано лечение подобных пациентов с помощью методик негативной практики и обратного внушения и самовнушения. К указанным методам следует прибегать лишь после того как оказались неэффективными другие виды терапии.

Больные же с неврозоподобными тиками и гиперкинезами очень легко воспроизводят насильственные движения - тут борьбы мотивов нет, нужно иметь лишь мало-мальски хорошую память, чтобы запомнить проявления болезни и повторить их.

Чрезмерная робость, интравертированность, отгороженность и застенчивость, которые могут встречаться у любого человека (как с системными невротическими и неврозоподобными нарушениями, так и без них), мешают таким пациентам легко продемонстрировать свои необычные движения.

В детском возрасте эти закономерности сохраняются, однако, учитывая склонность детей к стереотипным движениям, следует опасаться длительного и педантичного стремления к дублированию насильственных движений. В некоторых случаях мы отмечали факт, требующий своего объяснения: если мы заставляли больных с тяжелыми неврозоподобными тиками или генуинной формой болезни генерализованных тиков 5-6 раз подряд повторять гиперкинезы и вокализацию, последние урежались - точнее, их проявления как бы откладывались на некоторое время. Складывалось впечатление, будто каждый такой больной должен определенное число раз в день обнаружить гиперкинезы и
вокализацию. Если больной заставит себя по своей воле повторить гиперкинезы и вокализацию, то общее число непроизвольных выкриков и движений уменьшится приблизительно на такое же число сознательных дубляжей подобных симптомов.

Такой лечебный прием мы включали в общий комплекс терапии больных со всеми формами тиков и болезни генерализованных тиков.

Позже мы обнаружили одно указание, которое не укладывается в традиционные рамки разграничения и соответственно лечения невротических и неврозоподобных расстройств. Приводим полностью заинтересовавшую нас мысль.

Л. П. Яцков (Яцков Л. П. Новые методические приемы психотерапии, определения внушаемости, применяемые в клинической практике. (Методические рекомендации). Владивосток, 1979, с. 17) предложил "с целью дифференциальной диагностики функционального и органического генеза гиперкинезов тест "произвольного дублирования", который определяется по следующей методике. Больному после определения у него характера и темпа гиперкинезов дается установка произвольно продублировать (вызвать) те движения, которые возникают у него в виде насильственных (непроизвольных) гиперкинезов. Наши наблюдения показали, что при функциональных гиперкинезах указанный тест положительный, т. е. больной произвольно дублирует (вызывает) наблюдающиеся у него непроизвольные движения. При гиперкинезах органического генеза тест "произвольного дублирования" отрицательный, т. е. больному не удается продублировать имеющиеся у него непроизвольные гиперкинезы".

Скорее всего, в данной публикации произошла опечатка: невротические и неврозоподобные гиперкинезы нужно поменять местами... если только автор имел в виду именно эти нарушения. Ведь что он именует органическими гиперкинезами, а что функциональными, читателю неясно. К тому же не следует забывать о мощном суггестивном влиянии врача, особенно если его общение с пациентом происходит в условиях какого-то необычного эксперимента.

Что касается лечебной физкультуры, то какой-либо особой лечебной физкультуры при лечении лиц с системными психоневрологическими расстройствами не существует (Рекомендуем читателям, интересующимся вопросами лечебной физкультуры, обратиться к монографии В. Н. Мошкова "Лечебная физкультура в клинике нервных болезней". М., 1982). Больше плавных, ритмичных, разнообразных движений (в том числе танцев и пения), больше прогулок, ежедневная обыкновенная физзарядка, плаванье, бег, обычный режим - все это (если проводится систематически, играючи, весело, не надрывно) помогает как предотвращению тиков, заикания и т. д., так и их скорейшей ликвидации.

После редуцирования тиков, гиперкинезов, заикания и т. д. нужно примерно еще 1 месяц принимать лекарства, оказавшие благоприятное действие, 3-4 месяца использовать "лицо релаксанта", аутогенную тренировку и другие приемы психотерапии, принесшие ощутимую пользу, необходимо примерно еще полгода исполнять все режимные, общеукрепляющие и общеоздоравливающие воздействия. Все это в той или иной степени касается подхода к лечению всех без исключения нарушений, обсуждаемых в нашей книге.

Продолжение публикации смотрите в этом же номере Московского Психологического Журнала.