Московский психологический журнал. №12
Системные психоневрологические расстройства у детей и подростков. Михаил Буянов.

Часть третья. Реабилитация детей и подростков с системными психоневрологическими расстройствами.

Глава 2.
Педагогическая, психологическая и семейная реабилитация детей и подростков с системными психоневрологическими нарушениями.

Второй этап - этап педагогической реабилитации - продолжается примерно 2 месяца. Он является как бы продолжением первого этапа, хотя в конце первого этапа уже используются приемы, типичные для второго этапа.

Самой важной формой социальной жизни несовершеннолетнего пациента является обучение в школе или в ином учебном заведении, а при патологическом формировании характера и личности эта сторона деятельности ребенка и подростка резко нарушается и приводит к школьной дезадаптации. Необходимо не только восстановить пригодность больного к обучению, но и способность пациента (или бывшего пациента) социально адаптироваться в учебном коллективе.

Например, при лечении наших больных, у которых был симптом заикания, с этой целью использовались различные виды психотерапии, направленные на восстановление коммуникативной функции речи. Мы применяли разнообразные приемы тренировочной психотерапии (в частности, прием угашения патологических рефлексов в условиях патогенной ситуации), помогающие пациенту избавиться от логофобии, мутизма. Эти приемы разрушали закрепившийся патологический рефлекс, десензитизировали больного, ликвидировали его страхи и наклонность к неадаптивному поведению.

Если при проведении первого этапа реабилитации наибольший удельный вес приходился на деятельность медицинского персонала и на биологическую терапию, то при проведении педагогической реабилитации решающая роль отводилась логопедам и педагогам, а главным являлась психотерапия. Например, функциональные тренировки речи, проводимые педагогами и логопедами, снимают у больных страх речи в условиях школьной ситуации и восстанавливают школьную адаптацию.

Помимо медицинской и педагогической реабилитации мы выделяем еще и психологическую реабилитацию - все три вида реабилитации сложно переплетаются и используются на всех этапах комплексной коррекции лиц с системными психоневрологическими расстройствами. Психологическая реабилитация доминирует на третьем этапе реабилитации, но уже на втором этапе она занимает заметное место.

Психологическая реабилитация, будучи на втором этапе неразрывно связанной с педагогической реабилитацией, ставит своей целью нормализовать характер пациента, избавить его от деформаций личности, комплекса неполноценности, других остаточных явлений перенесенного заболевания, выражающихся в характерологических изменениях и психологических пертурбациях.

Большое значение для психологической реабилитации имеет не только снятие симптомов болезни, но и перестройка отношения личности к имеющемуся или перенесенному заболеванию. Последнее достигается с помощью приемов рациональной психотерапии, "психотерапией средой", за счет использования коллективной психотерапии и лечебной педагогики. "Принцип партнерства" (М. М. Кабанов, 1970) врача и пациента способствует тому, что у пациента уменьшается настороженность, замкнутость, переживание своей неполноценности, усиливаются чувство перспективы и активность в стремлении избавиться от своих дефектов.

Врач оказывается тем человеком, кому больной безоговорочно верит. В дальнейшем это отношение к врачу распространяется и на других людей. Воспитывая в наших пациентах чувство уверенности, спокойствия, собственного достоинства, ликвидируя у них чрезмерную робость, нерешительность, ранимость, стеснительность, замкнутость и другие черты повышенной тормозимости, мы делаем их жизненный стиль более оптимистическим, волю более сильной, оценку действительности более реалистичной - все это помогает ликвидировать проявления патологического формирования личности.

Этот этап реабилитации может проводиться как в стационаре, так и вне его. Задачей заключительного периода этого этапа является максимальное приспособление личности к условиям жизни вне психиатрического учреждения.

Третий этап реабилитации (этап психологической реабилитации) включает в себя преимущественно поддерживающую терапию. Без проведения поддерживающей терапии коэффициент полезного действия стационарной терапии низок. При лечении пациентов с системными психоневрологическими расстройствами и психогенными патологическими формированиями личности мы обнаружили, что выписанные из стационара практически здоровыми, если они вновь попадали в психотравмирующие условия, то у них усиливались их характерологические особенности; у тех детей и подростков с невротическими и неврозоподобными нарушениями, которые переставали (либо не имели возможностей в силу плохих материально-бытовых или психотравмирующих условий) выполнять данные им рекомендации, заикание, энурез, тики и т. д. вновь возникали. Все это заставило нас искать такие формы послестационарного воздействия на подобных лиц, которые бы свели к минимуму рецидивы заболевания.

Поддерживающая терапия носит комплексный характер и включает в себя меры медицинско-психологического и социально-педагогического характера. С этой целью используются различные приемы психотерапии (в том числе "психотерапия средой" и "психотерапия среды"). Обязательным является психотерапевтическое и социальное воздействие не только на самого пациента, но и на его родных и близких. В большинстве случаев это не столько психотерапия, сколько социотерапия среды. Однако в таких случаях возникает опасность того, что врач, занимающийся только подобной сферой деятельности, перестает быть врачом (об этом в 1969 году справедливо предупреждал И. А. Полищук).

Избежать подобной опасности можно только при улучшении психотерапевтической помощи детям и подросткам, создании стойкой системы амбулаторной психотерапии детей и подростков, и включении в эту помощь психологов и социальных работников. В тех случаях, когда врач выполняет ту работу, которая не входит в его компетенцию, а является прерогативой психологов или социальных работников, ему, конечно, грозит опасностью перестать быть клиницистом.

Термин психологическая реабилитация мы употребляем с 1974 года и обозначаем им комплекс лечебно-психологических мероприятий, направленных на перевоспитание характера пациента с целью ликвидации у него психоневрологических отклонений и выработки устойчивой адаптации. Мы исходили из тезиса: нет затяжных системных психоневрологических расстройств без нарушений характера. Пока не гармонизовался характер до наступления стойкой адаптации, нельзя считать пациента полностью вылеченным даже если системное психоневрологическое расстройство прекратилось.

Психологическая реабилитация подразумевает обретение личностью устойчивости, гармоничности, бодрости. Таким образом, психологическая реабилитация, подчиняясь общим целям лечения - достижению и закреплению выздоровления - имеет свои цели и методы. Тут помогают не столько систематическая медикаментозная терапия или гетеропсихотерапия, сколько самостоятельная психическая регуляция и поддерживающая терапия (в основном используемая эпизодически).

Есть люди полностью реабилитированные медицински и социально, т. е. они практически излечены от своих болезней, социально хорошо адаптированы, но они могут в любой момент декомпенсироваться, вновь заболеть, так как внутренняя, психологическая стабильность не достигнута либо она хрупка.

В 1982 году в Софии на русском языке вышла монография В. С. Мановой-Томовой, Г. Д. Пирьова и Р. Д. Пенушлиевой "Психологическая реабилитация при нарушениях поведения в детском возрасте". В этой книге психологическая реабилитация употребляется в том смысле, в каком В. В. Ковалев использует термин "педагогическая реабилитация". Авторы сводят указанный вид реабилитации к:

1) правильной организации жизни детей, т. е. к соблюдению распорядка дня;
2) организации подходящих занятий и игр;
3) правильному отношению к больному ребенку;
4) устранению вредных для больного ребенка влияний.

Адаптация ребенка осуществляется, по мнению болгарских исследователей, двумя основными способами: - эмоциональным и интеллектуальным. Чем младше ребенок, тем больше роль эмоционального фактора. Если у ребенка формируются устойчивые положительные эмоциональные связи с педагогом, врачом, медицинской сестрой, то они в дальнейшем переносятся на других взрослых людей. Если же этого переноса нет или круг приятных ребенку людей не расширяется, то у него возникает ощущение своей покинутости, ненужности, он замыкается в себе, наступает отчуждение от обстановки и от окружающих людей. Родители должны воспитывать у ребенка-дошкольника доверие к педагогам, к школе. Важно, чтобы и педагоги оправдывали доверие детей, ведь роль дидактогений очень велика в происхождении неврозов у школьников.

По данным К. Русева (1965), причинами неврозов у школьников, сопровождающихся нежеланием посещать школу, являются избиения (4,4%), неправильное воспитание (5,88%), семейные конфликты (25%), дидактогении (20,58%) и т. д. По нашим данным, не менее чем у 20-25% школьников с неврозами болезнь была вызвана неправильным поведением педагогов. Это очень большие, тревожные цифры, говорящие о том, что необходим более тщательный отбор в педагогические учреждения и создание педагогам лучших условий работы, исключающих дидактогении. Болгарские работы подчеркивают большую роль оптимического настроя учителя в формировании характера ребенка (еще в 1957 году Василка Манова-Томова (1912- 1978) выпустила монографию "Воспитание радостью", в которой оптимизм утверждается как необходимое качество воспитателя и - добавим от себя - психотерапевта).

Таким образом, для гармонизации психики пациента необходим комплекс положительных воздействий, роль медиков тут неравномерна: она главенствует на первых этапах реабилитации и сводится к минимуму на заключительном. Возлагать на врача всю ответственность за проведение всех этапов реабилитации, значит обречь важное и полезное дело на поражение, ибо врач не может заниматься тем, то не входит в его компетенцию. Врач лечит конкретных людей, но не должен заниматься нормализацией отношений здоровых людей, отношений порождающих, провоцирующих либо поддерживающих у потомства этих здоровых людей всевозможные нарушения (в частности, системные психоневрологические).

Одной из важнейших задач этого этапа является также правильная профессиональная ориентация подростков и юношей. Она заключается в том, что врач обязан дать рациональные и реалистические советы по профессиональной ориентации подобных пациентов. Отличаясь пониженной самооценкой, неуверенностью, слабоволием и другими свойствами характера, наблюдаемые лица не всегда были способны правильно оценить свои возможности. Врач должен дать совет продолжать обучение после окончания средней школы или нет, а если продолжать, то в каком учебном заведении.

Необходимо также дать совет о том, где может работать такой пациент в будущем. Большинство из наблюдаемых больных имели невысокий уровень возможностей (особенно в тех случаях, когда патологическое формирование характера возникало на фоне выраженных остаточных явлений раннего органического поражения центральной нервной системы), обусловленный не только уровнем интеллектуального развития, степенью психической выносливости и стеничности, но и материально-бытовыми условиями и конфликтными ситуациями в семье.

Больные с системными психоневрологическими расстройствами нередко переполняют церкви, гоняются за популярными знахарями, легко откликаются на призывы различного рода шарлатанов лечиться только у них. В некоторых случаях эта публика помогает таким больным. Чаще всего это результат совпадения, а иногда и психотерапевтического воздействия. Ведь, как правило, авантюристы - люди талантливые, смелые, увлекающиеся и увлекающие, а без этого настоящей психотерапии не бывает. Если болезнь серьезна, лечиться надо только у врачей. Если ее еще нет или она незначительна, то помочь может неравнодушный и мало-мальски сведущий человек. Настоящие таланты среди знахарей так же редки, как и среди врачей. Поэтому надеяться, что любой знахарь (как и любой медик) обязательно поможет, нельзя.

Но когда лекарств нет или они очень дороги, когда медицинская помощь разрушена, когда к хорошим врачам не пробьешься, народ поневоле порой вынужден обращаться к знахарям. Не народ тут виноват, а общество и мы, медики, как часть общества. Бороться за свободу и демократию это значит бороться и за полноценную медицину. Это дело всего народа - не только медиков.

Полная медицинская и социальная реабилитация детей и подростков с проявлениями патологического формирования характера складывается из ряда последовательных мероприятий и эффективна при содружественной и целенаправленной деятельности врачей, педагогов, логопедов, родителей и учителей школ. Координатором последней должен быть, как правило, врач-психотерапевт.

Четвертым этапом является семейная реабилитация, неразрывно соединенная с психологической и педагогической реабилитацией. Она менее всего достижима с помощью медиков - это забота общественных институтов, имеющих к медицине весьма косвенное отношение. Главное тут поддержать хорошие отношения в семье (не создать - они уже большей частью созданы на предыдущих этапах, а именно поддержать), способствующие постоянной гармонии в состоянии бывшего пациента. Выполняют эту миссию не врачи, а психологи и социальные работники (служба семьи). Таким образом, лишь первые три этапа и являются фактически этапами, более или менее входящими в компетенцию медиков. Именно поэтому мы менее всего и будем касаться семейной реабилитации.

Роль семьи особенно велика при лечении неврозов. У школьников, особенно старшеклассников, нередки информационные неврозы (П. В. Симонов, 1968), клинически проявляющиеся в неврастении, неврозе навязчивых состояний, реже истерии, а чаще всего в системных неврозах. В развитии информационного невроза большое значение придается необходимости усвоить большой объем информации за очень короткое время, информации очень значимой или воспринимаемой человеком с гиперсоциальными наклонностями.

Что должны тут делать родители? В отношении к сыну или дочери соблюдать меру, воспитывать в них чувство меры и здравого смысла, показывать самим пример в этом. Нужно научить ребенка сдержанно относиться к необходимости чересчур скрупулезно и за очень короткое время усвоить много информации. Ему нужно позволять усваивать только тот объем информации и за то время, которые безвредны для его здоровья.

Разумеется, достичь этого можно в том случае; если родители будут интеллигентны и деликатны, если они подберут к сердцу ребенка индивидуальный ключик.

Психиатр такой же человек, как и все другие люди на земле. У него нет какого-то специфического мировоззрения или особых психофизиологических особенностей, это не супермен, он человек со своими слабостями и пристрастиями. Слушая монологи родителей, обвиняющих друг друга в появлении психического расстройства у детей, ему трудно быть спокойным. Он должен быть или равнодушным, или принять чью-то сторону. А это чревато конфликтами с пациентами и их родителями.

Даже зная, что родители заведомо неправы, что они единственная причина патологии у их сына или дочери, он не должен говорить об этом своему пациенту, не должен настраивать детей против родителей. Его поведение в любом случае должно быть позитивным, подчеркивающим, усиливающим все положительное в людях и незаметно, постоянно уменьшающим отрицательное. Врач должен выступать в отношении пациента то как мать, то как отец (отцовская и материнская психотерапия в понимании 3. Фрейда), но в любом случае он должен быть справедливым и доброжелательным.

В последние десятилетия психотерапия детей и подростков становится все более "женской профессией", все большее число женщин становятся специалистами по психотерапии детей и подростков. Это создает ряд новых проблем - в основном положительных. Специалист из Калифорнии Сюзан Стюрдиван в 1980 году напечатала объемистую монографию "Женщины и психотерапия", переведенную на многие языки. В этой книге показывается, что женская психотерапия имеет много особенностей и особенно полезна при лечении детей и подростков.
Все люди на земле (особенно больные и тем более дети и подростки) нуждаются в ласке и понимании, а женщина-психотерапевт, в первую очередь, мать, и поэтому ей легче вникнуть в переживания людей, обделенных добрым отношением.

Продолжение публикации смотрите в этом же номере Московского Психологического Журнала.