|
Гронский А.В. - к.м.н., доцент, кафедра психиатрии
и наркологии ФПК и ППВ НГМА
Last years there is gradual introduction psychotherapy in structure
of medical establishments, in particular, of somatic profile hospitals.
Therefore urgent research problem is examination of borders of application
separate psychotherapeutic approaches. One of the famous directions
of modern psychotherapy is the gestalt therapy. The opportunities
of application of the gestalt approach in somatic profile hospitals
are discussed.
В последнее десятилетие в России происходит внедрение психотерапии
в структуру медицинских учреждений, в частности, учреждений соматического
профиля. В связи с этим актуальной является задача исследования
границ применения отдельных психотерапевтических подходов. Следует
отметить, что развитие психотерапевтических подходов к лечению психических
нарушений и психосоматических расстройств неразрывно связано с изменением
общемедицинской парадигмы [2].
Одним из широко распространенных направлений современной психотерапиии
является гештальт-терапия. Наиболее значимыми для психотерапевтической
и психокоррекционной работы с соматическими пациентами являются
следующие принципы гештальт-подхода:
1) принцип целостности - человек представляет собой целостный организм
в единстве его биологических, психологических, социальных и экзистенциальных
аспектов (является единым гештальтом) и что не менее важно, он представляет
единый гештальт со своей окружающей средой (поле организм/среда);
2) принцип равновесия - здоровый организм способен поддерживать
гомеостатическое равновесие со своей средой, т.е. способен, используя
окружающую среду, удовлетворять значимые потребности;
3) принцип творческого приспособления - здоровый организм приспосабливается
к изменяющимся условиям среды, находя возможности для удовлетворения
своих нужд [3, 4].
Соответственно у индивида, психическое или физическое здоровье которого
нарушено, отмечается нарушение внутриорганизмической целостности
(согласованности между отдельными физиологическими и психическими
процессами), нарушение гомеостатического равновесия (жизненно важные
потребности организма не удовлетворены в силу внешних или внутренних
причин) и нарушение способности к творческому приспособлению (использование
собственных возможностей и возможностей среды для удовлетворения
потребностей).
Благодаря целостному взгляду на человека, предполагающему единство
его психологического, биологического и социального существования,
гештальт-парадигма оказывается весьма продуктивной для понимания
и терапии различных патологических нарушений, в частности, психосоматических
расстройств. Целостным подходом она выгодно отличается от многих
других теоретических моделей, которые делают акцент на отдельных
фрагментах человеческого бытия.
Так биологическая парадигма в медицине видит причины болезненных
нарушений преимущественно лишь в нарушении соматических функций,
психоанализ фокусируется на интрапсихических конфликтах и переживаниях
детского возраста, поведенческая терапия - на наблюдаемом поведении
и игнорирует субъективную составляющую существования индивида.
В условиях соматической клиники гештальт-подход применим, по крайней
мере, в трех отношениях: во-первых, для понимания происходящих с
пациентом психологических и поведенческих изменений и планирования
всего комплекса лечебных мероприятий, во-вторых, для осуществления
психотерапевтического воздействия в узком смысле этого слова, в-третьих,
для определения стратегии налаживания коммуникации с вызывающими
трудности общения у лечебного персонала пациентами.
В соответствии с указанными выше принципами, целями проводимых терапевтических
мероприятий будут, во-первых, восстановление гомеостатического баланса
организма, во-вторых, восстановление способности к творческому приспособлению
(в противном случае, восстановленный организмом баланс не будет
сохраняться долго).
Согласно теории гештальт-терапии, патологические симптомы возникают,
когда индивид находится в поле, в котором фрустрируются или находятся
под угрозой его значимые потребности - в материальном благополучии,
социальном статусе, физической безопасности, удовлетворяющих межличностных
отношениях и пр. (это очень наглядно видно на примерах расстройства
приспособления и реакций на стресс). Гомеостатическое равновесие
нарушено, причем в текущий момент времени личность не знает, как
удовлетворить прерванные потребности и неспособна восстановить нарушенный
баланс. В связи с этим, первоочередной задачей психологической помощи
становится создание поля, в котором хотя бы частично могут быть
удовлетворены некоторые потребности пациента - потребность в безопасности,
внимании, уважении.
Если говорить о медицинской службе, то такое поле создается средой
лечебного учреждения и в наибольшей мере его персоналом [1]. Клинические
наблюдения свидетельствуют, что у многих пациентов сам факт нахождения
в стационаре и возможность пройти лечение приводит к значительному
снижению тревоги и уменьшению симптомов дистресса. Не случайно,
лечение сопутствующих психическому расстройству соматических заболеваний
и фармакотерапия рассматривается некоторыми авторами как компонент
поддерживающей психотерапии [5, с.113-116]. В связи с этим, даже
разовый осмотр психотерапевта и назначение при необходимости психофармакотерапии
могут рассматриваться как часть неспецифических психокоррекционных
мероприятий.
Другая часть работы по коррекции психологического состояния заключается
в осуществлении психотерапевтического процесса в узком смысле слова.
Гештальт-терапия является одним из типов глубинной личностно-ориентированной
психотерапии. В связи с этим наиболее доступными для психотерапевтической
помощи оказываются пациенты, для которых очевидна связь между их
психологическими переживаниями и проявлениями соматического заболевания
или психического расстройства.
Если говорить об отдельных диагностических единицах, то наиболее
подходящими кандидатами для психотерапии оказываются пациенты с
расстройством приспособления и пациенты с рядом состояний, не относящихся
к психическим расстройствам, но имеющим клиническое значение по
DSM IV - психологические факторы, влияющие на соматическое состояние,
проблемы взаимоотношений, проблемы на работе, проблемы, связанные
с определенным периодом жизни и пр.
Перечисленные расстройства и состояния являются наиболее распространенными
среди соматических больных. Больные с этими нарушениями оказываются
наиболее доступными для психотерапевтического вмешательства, в силу
того, что для них зачастую очевидна связь психологических переживаний
с психическими симптомами или ухудшением соматического состояния,
и поэтому понятна польза психотерапии, чего нельзя сказать о некоторых
других категориях больных (например, с соматоформным расстройством).
В комбинации с медикаментозным лечением гештальт-психотерапия также
применима в работе с депрессивными и тревожными расстройствами.
Этой части психотерапевтической работы предшествует заключение контракта
с пациентом о целях, времени и формах психотерапии. Как правило,
в условиях стационара продолжительность индивидуальной психотерапии
ограничена 5-10 сеансами. Ее главными целями являются совместное
осознавание пациентом и психотерапевтом значимых прерванных потребностей,
которые привели к возникновению психических либо психосоматических
симптомов и поиск вариантов поведения, которые позволят удовлетворить
фрустрированные потребности.
Следует отметить, что нередко психотерапия фокусируется на отказе
от потребностей, которые уже невозможно удовлетворить (например,
невозможность вернуть брачного партнера) и проживании связанных
с этим чувств (агрессия, обида, печаль). Таким образом, достигается
феномен завершения гештальта и возникают условия для осознавания
жизненных возможностей, которые остаются для индивида доступными.
В техническом отношении наиболее применимым оказывается диалогическое
ведение беседы, в которой психотерапевт задает уточняющие вопросы,
высказывает свое отношение к переживаниям пациента (эмоции, личный
опыт, точку зрения, исходящую из профессиональных знаний). Реже
применимы специфические гештальт-техники такие как амплификация,
техника монолога, техника пустого стула. Наиболее выраженное клиническое
улучшение удавалось добиться у лиц, страдающих расстройством приспособления.
С больными, чьи личностные особенности либо особенности психологического
или соматического состояния не позволяют проводить психотерапевтическую
процедуру, гештальт-подход может успешно использоваться для планирования
неспецифических психокоррекционных мероприятий. Так индивидуальная
психотерапия не может проводиться с пациентами, которые по каким-либо
причинам не хотят в ней участвовать. Как правило, это связано с
недоверием к врачу и психологической помощи вообще, страхом перед
самоисследованием и самораскрытием.
Индивидуальная личностно-ориентированная психотерапия малопродуктивна
для пациентов с неразвитой способностью к саморефлексии. Однако
эти пациенты нередко позитивно отвечают на те формы помощи, которые
более соответствуют их личностной структуре - музыкально-релаксационная
терапия в группе, психофармокологическое лечение. Если оставить
вне рассмотрения специфические лечебные эффекты этих методов, то
они позволяют удовлетворить пациенту потребности во внимании и заботе,
но более завуалированным, и, следовательно, более "безопасным"
для Я-концепции способом.
Еще одна область применения гештальт-подхода в соматической клинике
касается определения стратегии установления контакта с "трудными",
т.е. вызывающими проблемы в общении у лечебного персонала пациентами.
Гештальт-терапия избегает типологизации личностей, но описывает
функциональные механизмы, которые прерывают процесс контактирования
(проекция, интроекция, конфлюэнция, ретрофлексия и др.) [3, 4].
"Трудный" пациент, как правило, характеризуется тем, что
интенсивно проявляет один из перечисленных механизмов психологической
защиты. Диагностика ведущего механизма позволяет сознательно выбирать
те поведенческие паттерны, которые будут его нейтрализовывать. Например,
при общении с пациентом склонным к конфлюэнции ("прилипалой"),
врачу следует активно структурировать процесс разговора, напоминать
об ограничениях времени; при общении с пациентом, склонным к созданию
проективных фантазий по поводу окружающего мира, своего будущего
и пр. ("врач был невнимателен и не оценил тяжести моего состояния")
- возвращать пациента к реальности, обращая внимание на конкретные
факты и предоставляя адекватную информацию.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ. Т.о. использование гештальт-подхода в лечебном учреждении
позволяет: 1) с учетом психологических защитных механизмов пациента
и его основных потребностей планировать и осуществлять неспецифические
психокоррекционные мероприятия; 2) проводить патогенетически обоснованную
краткосрочную личностно-ориентированную психотерапию; 3) осуществлять
консультирование лечебного персонала по проблемам общения с трудными
пациентами.
Представляется, что гештальт-подход также может быть эффективно
использован в решении проблем психопрофилактики профессиональной
медицинской деятельности. В качестве исследовательской задачи актуально
изучение отдаленных результатов краткосрочной личностно-ориентированной
гештальт-психотерапии.
ЛИТЕРАТУРА
1. Гронский А.В. Гештальт-подход и клиническая медицина: проблемы
интеграции. // Российский гештальт (выпуск 3) / Под ред. Н.Б. Долгополова,
Р.П. Ефимкиной. Новосибирск: Научно-практический центр психологии
НГУ, 2001. - С. 70-82
2. Короленко Ц.П., Дмитриева Н.В. Социодинамическая психиатрия.
/ Под ред. проф. Макарова В.В. - М.: "Академический проект",
Екатеринбург: "Деловая книга", 2000. - 460 с.
3. Перлз Ф. Гештальт-подход и Свидетель терапии. - М.: Издательство
"Либрис", 1996. - 240 с.
4. Робин Ж.-М. Гештальт-терапия. - М.: "Эйдос", 1996.
- 64 c.
5. Фицджеральд Р. Эклектическая психотерапия. - Спб.: Питер, 2001.
- 320 с.
gestaltnsk1.narod.ru
- "Новосибирский Гештальт Центр". Статьи по гештальт-терапии,
семинары, обучающие программы, группы личностного роста.
|
В
начало
