Московский психологический журнал. №11
Системные психоневрологические расстройства у детей и подростков. Михаил Буянов.

Часть вторая. Личность пациентов с системными психоневрологическими расстройствами.

Глава 6.
Патохарактерологическое формирование личности тормозимого типа у детей и подростков с системными психоневрологическими нарушениями.

Понятие патохарактерологического формирования личности было введено в психиатрию О. В. Кербиковым (1907-1965), хотя и в прошлом давались многочисленные описания этой патологии под другими названиями. Неожиданная кончина не позволила О. В. Кербикову довести до конца разработку его концепции, поэтому в его работах последнего времени встречаются противоречивые суждения о сущности этого варианта патологии: в одних случаях О. В. Кербиков называл патохарактерологическим развитием личности все виды нажитой патологии характера, в других - только психогенные, в-третьих - только те виды патологического формирования личности, которые обусловлены хроническими психотравмирующими ситуациями и которые клинически отличаются от невротического формирования личности (именно так и мы понимаем сущность патохарактерологического формирования личности).

В силу разных причин после смерти О. В. Кербикова многие психиатры акцент в изучении и анализе подобной патологии делали не на клинике, а на спорах о том, приводит патохарактерологическое формирование личности к нажитой психопатии или нет. Этот спор, носивший порой острый характер, не мог быть разрешен в прошлых десятилетиях, да и вряд ли может быть разрешен в обозримом будущем.

Это связано со множеством причин, в том числе с отсутствием серьезных эпидемиологических исследований в области пограничной психиатрии детского, подросткового и юношеского возраста, отсутствием катамнестических исследований методом больших когорт и - главное - с недостаточным, большей частью схематическим описанием клинических проявлений патохарактерологического формирования личности.

Что касается катамнестического изучения патохарактерологических и других вариантов патологических развитии личности, с целью выявления не достигает ли в будущем деформация характера этих пациентов степени, условно приравниваемой к психопатии, то эта проблема нам представляется во многом принципиально неразрешимой, если не с практической точки зрения, то уж во всяком случае с этической.

Ведь идеальным с точки зрения чистой науки было бы следующее положение: группа специалистов (для исключения субъективизма и прямой ошибки в диагностировании) констатирует у пациента тот или иной вариант патологического развития личности, не назначает ему никакого лечения, не дает никаких - даже элементарных - советов и не намекает на возможность помощи и после этого наблюдает за тем, как будет складываться жизнь этого человека; через 5-10 лет собираются катамнестические сведения, и они покажут, возможно ли тут диагностирование так называемой нажитой психопатии или нет.

Но ведь это в корне противоречит основам медицинской этики: врач обязан лечить любого пациента, а не ставить над ним эксперименты, могущие заведомо принести непоправимый вред. Поэтому никто еще и не описал, что будет с такими больными, если им не оказывается помощь. Если же помощь интенсивная, правильная, длительная, то, скорее всего, пациент со временем гармонизуется и ни о какой так называемой нажитой психопатии речи не может идти. Но если врач констатирует, что он не остановил процесс деформации характера, значит, он расписывается в собственном профессиональном бессилии, в недостаточной компетентности или в отсутствии врачебного рвения.

Таким образом, результаты большинства катамнестических исследований во многом предопределены: если за основу брались пациенты, наблюдавшиеся одними специалистами, а обследование проводилось другими, то результаты катамнестического изучения показывали, что с обследованными (их мы в свое время назвали катамнезантами (Буянов М И. Варианты динамики симптомов повышенной тормозимости (по данным катамнеза). Журнал невропатологии и психиатрии им. С. С. Корсакова, 1968, № 6, с. 885-890), лиц же, проводящих катамнестическое обследование (это не обязательно врачи - на их месте могут быть логопеды, средние медицинские работники, психологи, социальные работники), мы предлагаем именовать катамнезаторами по аналогии с операторами) дела обстояли не очень хорошо.

Если же изучалась судьба катамнезантов, которых в прошлом лечил сам катамнезатор, то полученные данные были, как правило, очень оптимистическими для пациентов. А если врач и его коллеги лечили пациента с системными психоневрологическими расстройствами не эпизодически, а ежемесячно помогали ему на протяжении 5-8 лет, то понятно, что результат катамнестического обследования заранее будет положительным: почти все катамнезанты будут полностью здоровыми или практически здоровыми.

Так и пациенты, о которых идет речь в этой книге: те из них, что активно и длительно лечились, оказались со временем вполне гармоничными людьми. Судьба тех же, что выпали из нашего зрения, нам неизвестна, поэтому предположений о них может быть много. Лишь кабинетные теоретики, оторванные от реальной жизни, могут всерьез думать о возможности чистого катамнестического эксперимента над нелечеными пациентами. Практически же ориентированный врач никогда так не подумает, ибо знает, что его дело, прежде всего, лечить, а потом уже выяснять результаты своих трудов: чем хуже результаты, тем, следовательно, хуже он трудился.

Большим недостатком является и то, что имеется существенный разрыв во мнениях между психиатрами, курирующими взрослое население, и психиатрами, работающими с детьми и подростками. Среди первых есть много таких, которые, обнаружив в анамнезе взрослого психопата неблагоприятные условия жизни, без должных оснований диагностируют патохарактерологическое формирование личности. Подобный механический подход имеет важные отрицательные социальные последствия.

Детские же психиатры в массе своей в прошлом скептически относились к понятию патохарактерологического формирования личности, ибо абсолютизировали удельный вес фактора ранней органической церебральной неполноценности и в первую очередь объяснили всю картину пограничной патологии у того или иного больного наличием органического церебрального дефекта.

Это приводило к тому, что по статистическим отчетам психоневрологических учреждений среди нервно-психической заболеваемости наибольший удельный вес занимали остаточные явления раннего органического поражения головного мозга, что нацеливало врачей на использование только биологической терапии и приводило к полному игнорированию психотерапии и социотерапии (последствия этого и сейчас проявляются в недостаточном развитии психотерапии в нашей стране) в ущерб здоровью подрастающего поколения.

Существует также другая крайность: уход психиатра, изучающего патохарактерологические формирования личности, в социальную психологию (Об этом подробнее говорится в рецензии М И. Буянова и Ш. Милеа на монографию румынского психиатра И. Стрэкинару "Отклонения в поведении детей. Психопедагогический очерк". Бухарест, 1969. Рецензия напечатана в Журнале невроп. и психиатр. им. С. С. Корсакова, 1970, № 10, с. 1590-1591).

О необходимости микросоциологических исследований при изучении пограничных нервно-психических расстройств одним из первых в нашей стране говорил О. В. Кербиков, но это не значит, что врач-психиатр должен брать на себя функции социального психолога и изучать своих пациентов методами, в использовании которых у него нет соответствующего профессионального подхода.

С нашей точки зрения патохарактерологические, невротические и другие формирования характера - это клиническая реальность, которую следует интенсивно изучать теми методами, которые имеются в распоряжении врача-клинициста, и в первую очередь, клинико-психопатологическим методом. Только после того как клинически будут изучены патологические формирования характера (и особенно начальные этапы их), можно будет обсуждать вопрос о том, к каким последствиям они приводят, и использовать многолетние катамнезы.

Таков путь исследования всех групп пограничных расстройств: ведь неврозы и психопатии, например, вначале клинически описали, а потом стали изучать катамнестически, а не наоборот. Тогда и решится вопрос, приводят ли патохарактерологические и другие патологические формирования характера к нажитой психопатии или нет, и может ли вообще быть нажитая психопатия. Это дело будущего, а в настоящем главное - это клинические описания разных вариантов патологических формирований характера.

Изучено 40 подростков (30 мужского и 10 женского пола) с системными психоневрологическими расстройствами, у которых вследствие неправильного воспитания и хронических психотравмирующих ситуаций постепенно стали формироваться тормозимые черты характера. Несмотря на то, что неблагоприятные ситуационные воздействия были длительны и действовали иногда с раннего детства, черты деформации характера обследуемых стали заметны лишь с препубертатного периода и достигали своего расцвета в подростковом возрасте.

Среди причин подобной девиации личности решающую роль играли хронические психотравмирующие ситуации в семье, которые нередко трудно было отделить от неправильного воспитания. Среди причин психотравмирующих ситуаций в семье на первом месте стояли алкоголизм отцов (у 25 пациентов), трудные материально-бытовые условия (у 28 лиц), 10 пациентов росли без отцов.

Говоря о решающей причине патохарактерологического формирования личности, у 16 из 40 больных следует отметить неправильное воспитание, культивировавшее патологические формы поведения или носившее характер гипоопеки и безнадзорности. У 18 детей имелся, пользуясь выражением некоторых американских детских психиатров "синдром избиваемого ребенка" или "синдром детского угнетения" - эти дети находились в униженном положении, в постоянном напряжении и ожидании конфликтов с хулиганствующими родителями.

У 26 пациентов имелись, как правило, невыраженные и имевшие тенденцию к быстрой регредиентной динамике остаточные явления раннего органического поражения головного мозга. Эти резидуальные расстройства, начиная с 10-12-летнего возраста, не звучали в картине болезни, хотя до этого периода у этих лиц имели место отдельные симптомы церебрастении, а в более младшем возрасте (в 3-4 года) - признаки моторной расторможенности.

К 10-12 годам все эти явления у большинства бесследно исчезали, хотя параклинические методы обследования показывали еще клинически уже не выражавшиеся черты скрытой гидроцефалии, изменение биоэлектрической активности по органическому типу и другие признаки резидуальной дефицитарности центральной нервной системы. То же самое можно сказать и о микросимпатике со стороны черепных нервов: эта микросимптоматика была выражена в более младшем возрасте, а в дальнейшем она претерпевала явную регредиентную динамику.

Все эти пациенты страдали системными невротическими расстройствами: у 20 из 40 пациентов были невротические тики, у 7 - логоневроз, у 2-х - недержание мочи, у 2-х - писчий спазм, у 9 - сочетание тиков с перечисленными системными неврозами.

Одни и те же неблагоприятные условия жизни порождали два разных расстройства - невротические нарушения и патохарактерологическое формирование личности - оба этих расстройства сосуществовали друг с другом. Адаптация этих больных зависела не от системных психоневрологических нарушений, а от патохарактерологического развития личности, которое как бы перекрывало собою невротические расстройства.

Больному 15 лет, сущность его нарушений будет понятна после изложения обстоятельств его жизни.

Отцу больного 39 лет, шофер, алкоголик, скандалист, драчун. Неоднократно привлекался к ответственности за антисоциальное поведение. В последние годы спился, потерял квалификацию, работает грузчиком, терроризирует семью.

Мать умерла 10 лет назад от рака желудка, когда пациенту было 4 года. Особенностей в ее характере не было. После смерти матери отец стал злоупотреблять алкоголем, а сына отдал в детский сад, затем в интернат. Через 2 года отец, уже будучи хроническим алкоголиком, вторично женился, но с новой женой жить не смог: часто бил ее, скандалил, притеснял.

Через 3 года стали жить врозь, хотя ежедневно встречаются (живут в соседних подъездах). Мачеха (главный бухгалтер по профессии) очень хорошо относилась к нашему пациенту, который в свою очередь тоже привязался к ней, дорожит ее хорошим отношением. В последние годы мальчик официально живет у отца, но большую часть времени проводит у мачехи или у своей бабушки, живущей в том же подъезде, что и отец, но этажом выше.

Мальчик родился от первой беременности, которая протекала без патологии. Роды в срок, нормальные, с 2-х месяцев ребенок находился на искусственном вскармливании. Раннее развитие без задержки. Часто болел простудными заболеваниями, ангинами. В 9 лет перенес операцию по поводу "острого флегмонозного аппендицита". В школе с 7 лет, успевает слабо, но не дублирует. Сейчас учится в 8-м классе. Всегда рос слабым и тихим, выраженных признаков церебрастении не было, был ласков, послушен, жалостлив, легко подчиняем.

Со времени конфликтов в семье (мальчику было тогда 6- 7 лет) постепенно появились и с годами усилились астенические жалобы. Очень боялся отца, прятался от него, когда тот пьяный приходил домой или в дом мачехи и устраивал скандалы. Появились нарушения сна (по ночам снился пьяный отец), вскрикивал, вскакивал, "убегал от приснившегося отца", отмечались навязчивые подергивания плечами и моргания.

Одновременно с этим стал плаксивым, пугливым. Нередко при стуке в дверь прятался под кровать, думая, что это опять пришел отец, который его будет бить или бить свою жену (мачеху нашего пациента, которую тот называет мамой). Старался не приходить домой.

С 9-10 лет стал более замкнутым, подолгу оставался хмурым и раздражительным. Еще больше стал ценить доброе отношение мачехи, тревожился за нее, встречал ее, когда она вечером шла с работы. По-прежнему был бесхитростным, простодушным, живо реагирует на ласку.

С 10-12 лет состояние постепенно утяжелялось, производил впечатление забитого, несчастного ребенка. Часто плакал из-за обид, иногда фантазировал, что станет летчиком, будет физически сильным и сможет защищать себя и свою мачеху от хулиганских действий отца. В школе старался держаться сильных ребят ("чтоб могли защитить"), угождал им.

В 10-13 летнем возрасте четырежды госпитализировался в Московский психоневрологический санаторий № 44 для детей с пограничной нервно-психической патологией, пробыв в этом санатории в общей сложности 10 месяцев.

За время пребывания в санатории мальчик неоднократно обследовался параклиническими методами, которые не обнаружили какой-либо патологии, кроме легких, не звучащих в картине болезни остаточных явлений раннего органического поражения головного мозга.

В соматическом и неврологическом статусе мальчика не было каких-либо отклонений ни во время его стационирования в санаторий, ни после этого.

Когда мальчик госпитализировался в санаторий № 44, его состояние улучшалось: уменьшались невротические расстройства, астенические формы поведения уходили на задний план. Когда же он возвращался в семью, его состояние становилось прежним и нередко еще хуже.

Поведение в санатории хорошее, но иногда бывает двигательно расторможен, возникают тики, настроение, как правило, неплохое, но иногда (после обид) становится надолго хмурым. Любит сказки, книжки про шпионов, стремится вызвать к себе жалость.

В мае 1972 года консультирован проф. В. В. Ковалевым, который отметил, что "психический статус мальчика определяется ситуационно-обусловленными расстройствами астенического (невротического и патохарактерологического) типа. Изменения личности (робость, нерешительность, склонность к фантазиям, "сила слабых", стремление вызвать к себе жалость и пр.) возникли на фоне черт психической незрелости и к настоящему времени стойки. Диагноз: невротические реакции у инфантильного мальчика с патохарактерологическим формированием личности астенического типа".

В 12 лет состояние мальчика оставалось прежним, он по-прежнему робок, нерешителен, преобладают пассивно-защитные формы реагирования. Ситуация в семье не изменилась Мальчик по-прежнему боится отца, прячется при приближении его, либо старается быть незамеченным им. Мечтает завести себе овчарку, чтобы она защитила мачеху и его от пьяного отца (отца боится теперь не только тогда, когда тот пьян, но и когда тот трезв).

В присутствии отца незаметен, боязлив; без отца смелее, более откровенен с мачехой. Услужливый, стремится помочь мачехе, сохранить ее хорошее к себе отношение. Мечтает стать врачом, чтобы помогать людям. В присутствии отца тики, подергивания плечами усиливаются. Неуверен в себе, переносит эту неуверенность и на других людей. Очень совестливый, стремится быть справедливым. В последние годы появилась некоторая ипохондрическая фиксация на болезненных ощущениях. Состояние мальчика было расценено как патохарактерологическое формирование личности астенического типа, было рекомендовано общеукрепляющее и общеуспокаивающее лечение, а также психотерапевтические формы воздействия.

Неоднократно получал курсы витаминотерапии, глюконата кальция и пр., элениума, от которых не было значительного эффекта. Неоднократно проводилось внушение в бодрствующем состоянии, внушалась уверенность в себе, самостоятельность, стремление противостоять неблагоприятной ситуации и т. п.

С января 1973 года мальчик по нашему совету перешел на обучение в интернат (теперь только субботу и воскресенье он проводит дома). Постепенно состояние стало меняться: сразу же улучшилась успеваемость, стал более энергичный, уверенный в себе, больше себя защищает, несколько улучшилось настроение, хотя все изменения носят чисто количественный характер. Психотерапевтические беседы, подбадривание, успокоение и т. д. помогают пациенту.

В 13-летнем возрасте он обследован с помощью ТАТ (стандартный вариант). Отмечалось, что наиболее значимыми темами для ребенка являются семейные конфликты и страх перед отцом. Каких-либо признаков расщепления интеллекта, неадекватности и паралогичности мышления не выявлено. Личностно мальчик астеничен и инфантилен.

В 13-15-летнем возрасте состояние пациента постепенно менялось: он стал энергичнее, смелее, решительнее. Исчезли невротические расстройства, улучшилось физическое состояние. Он объясняет это тем, что был изъят из семьи и помещен в интернат, а на выходные дни шел не к отцу, а к мачехе. Та в свою очередь стремилась оградить мальчика от унижений, которых он вдоволь перенес от отца.

Мальчик стал веселее, жизнерадостнее, исчезло постоянное опасение скандалов и обид. За эти годы мы неоднократно встречались с ним, давали ему различные рекомендации. По сведениям, полученным, когда обследуемому было 15 лет, он хорошо учится в школе, много занимается, намерен поступить в ВУЗ, летом бывает в пионерских лагерях. Отец за это время стал несколько меньше пить, реже скандалить. Все это благотворно отражается на сыне.

Когда герою нашего рассказа было 22 года, мы получили краткие сведения о том, как сложилась его жизнь: он отслужил в армии, женился, окончил автодорожный техникум, на работе пользуется уважением. Добрый, справедливый, отзывчивый, тики после 16-летнего возраста не возобновлялись. Таким образом, имеет место отчетливая гармонизация состояния обследуемого.

Анализируя происхождение и динамику пограничных нервно-психических расстройств у данного пациента, следует отметить, что вряд ли могут возникнуть сомнения в том, что все эти нарушения связаны с тяжелой психической травматизацией, которой мальчик подвергался в течение многих лет.

Следствием последней явились невротические расстройства (нарушения сна, тики и пр.), которые не имели выраженной тенденции к трансформации, а оставались стабильными на протяжении нескольких лет, и нарастающая деформация характера по астеническому типу. По мере использования различных приемов психотерапии (и главным образом, "психотерапии средой") состояние мальчика улучшилось, душа его выпрямилась и к 15-летнему возрасту он стал практически здоровым человеком, хотя в его характере и сохранялись невыраженные черты повышенной тормозимости, которые вообще были присущи его личности.

В течении пограничных нервно-психических нарушений у пациентов с системными невротическими расстройствами и патохарактерологическим формированием личности тормозимого типа представляется возможным условно выделить две стадии.

Первая - дохарактерологическая - стадия типична тем, что на фоне и под влиянием хронических неблагоприятных внешних воздействий постепенно возникают плаксивость, раздражительность, тики, заикание, нарушения сна, аппетита и некоторые другие расстройства невротического уровня реагирования.

Эти нарушения носят преходящий и невыраженный характер; появившись, они быстро исчезают; это малоочерченные и малодифференцированные нарушения, которые скорее можно отнести к преневротической стадии (В. Македонски, 1957) начинающегося невроза.

Преневротические нарушения нестабильны, они в большей степени выражены при астеническом варианте патохарактерологического формирования личности, чем при псевдошизоидном и психастеническом. Однако наличие этих преневротических нарушений указывает на то, что в личности происходят сложные пертурбации с нарастанием сенсибилизации к определенным ситуациям и усилением индивидуальной непереносимости специфических внешних раздражителен.

Степень этой индивидуальной повышенной чувствительности и индивидуальной непереносимости психотравмирующих воздействий и темп ее нарастания зависят не только от неблагоприятных внешних условий, но и от некоторых других причин, среди которых - конституциональные особенности личности, наличие невропатии, остаточных явлений раннего органического поражения головного мозга, признаков психической незрелости, соматической ослабленности, переутомления и других факторов.

На второй - характерологической - стадии появляются характерологические нарушения, а невротические расстройства начинают носить более дифференцированный характер и могут быть квалифицированы как астенические, истерические или навязчивые.

Для второй стадии типичны следующие последовательно сменяющие друг друга этапы динамики личностных расстройств: первый - этап характерологических нарушений; второй - этап формирования ведущего клинического синдрома; третий - этап редуцирования характерологических нарушений (у 37 пациентов) или стабилизации их.

На первом этапе невротические расстройства принимают более клинически дифференцированный характер и могут быть расценены как невротическая реакция нередко с системными поражениями типа легкого, быстро переходящего заикания и тиков, проявления которых четко зависят от ситуации, а в более редких случаях и с невротическим недержанием мочи, носящим эпизодический характер.

Особенностью этого этапа динамики астенического варианта патохарактерологического формирования личности является усиление тормозимых форм поведения, которые вначале являются характерологической реакцией, а в скором времени могут расцениваться в рамках патохарактерологических реакций. Последние нестойки, проявляются, обычно, только в психотравмирующих условиях и постепенно становятся все более продолжительными по мере углубления конфликтной ситуации и психологического напряжения у пациента.

В поведении таких детей (и без того - вследствие особенностей темперамента, личностных свойств и других причин - склонных к тормозимому поведению) появляются и становятся все более частыми такие характерологические и, главным образом, патохарактерологические реакции (различия между ними условны, во многом зависят от количества проявлений), как пугливость, чрезмерная робость, стремление избегать трудностей и напряжения и другие формы пассивно-защитного поведения (Г. Е. Сухарева, 1959).

В основе различных характерологических реакций лежат разнообразные переживания; в этом мы согласны с К. Schneider (1930), который указывает, что реакция есть мотивированный и глубокопрочувствованный ответ на само переживание. Эти реакции, по L. Binswanger (1922), могут быть объяснены не только внешней стороной жизни индивидуума, но и его душевными свойствами и историей его существования.

На втором этапе признаки "пассивного жизненного стиля" (А. Адлер, 1912) постоянны, патохарактерологические реакции закрепляются, становятся присущей личности формой поведения не только в психотравмирующих условиях, но и в тех ситуациях, которые в прошлом не вызывали психологического напряжения и пограничных нарушений.

Патохарактерологические реакции на этом этапе, сложно переплетаясь друг с другом и выявляясь не только в случае непосредственной опасности, но и тогда, когда опасность носит потенциальный характер либо вообще отсутствует, образуют сложный клинический комплекс.

Этому этапу свойственны отдельные, но непостоянные и нестойкие признаки эндогенизации пограничных расстройств и характерологических изменений: речь идет, в первую очередь, о снижении настроения (гипотимия с депрессивными включениями), ипохондрической фиксации на своих физических ощущениях и некотором исчезновении чувства чуждости имеющихся расстройств.

Хотя на этом этапе у некоторых обследуемых и нарастают эгоцентрические установки, являющиеся наряду с чрезмерной ипохондричностью прогностически неблагоприятным признаком, указывающим на глубину характерологической аномалии, тем не менее, большинство лиц тянутся к тем, кто к ним хорошо относится. Тормозимые формы поведения становятся стабильными, выраженными, определяющими адаптацию в семье и в школе.

По существу это этап оформления ведущего (основного) клинического синдрома, описанный В. В. Ковалевым (1973) при изучении общих закономерностей патологического формирования личности у детей и подростков, или этап структурирования психопатических проявлений, выделенный В. А. Гурьевой (1973) при исследовании становления разных форм психопатий.

Наступление этого этапа совпадает с подростковым периодом (13-15 лет), однако возрастные границы этого этапа (как впрочем и остальных) зависят от темпа нарастания характерологических изменений, связанных со степенью выраженности психотравмирующих условий и индивидуальной непереносимости их личностью.

Дальнейшая динамика патохарактерологического состояния тормозимого типа (невротические реакции остаются, как правило, на всех этапах) идет по двум направлениям: прогностически благоприятном с постепенным редуцированием характерологических расстройств и неблагоприятном со стабилизацией личностной девиации.

Первый вариант определяется комплексом причин, среди которых основное значение имеет уменьшение или ликвидация психотравмирующей ситуации и психологического напряжения больного. Уменьшение выраженности патохарактерологического синдрома до уровня патохарактерологических реакций отмечается, если пациента на относительно длительное время изъять из психотравмирующей ситуации; однако при последующем усилении психической травматизации диапазон психических травм, вызывающих характерологические расстройства, постепенно сужается, а не расширяется, больной реагирует в первое время только на те конфликтные ситуации, которые и являются первопричиной его расстройств.

Генерализованное - на третьем этапе - стержневое переживание в дальнейшем, как правило, уменьшается, что зависит не только от ликвидации психотравмирующих ситуаций, но и от нарастания психической выносливости, способности сопротивляться внешним воздействиям, появлению признаков личностной зрелости.

Таким образом, важным фактором, не только патопластическим, но и способствующим улучшению в состоянии таких лиц и их гармонизации, является также и подростковый период с его мощными психологическими и гормональными пертурбациями. Склонность к самостоятельности, к выработке социально-положительных идеалов поведения (создание "насыщенной идеалами установки к жизни", по С. И. Консторуму (1962)), стремление исходить в своих поступках из чувства собственного достоинства (весьма обостренного у большинства таких лиц), нарастание и стабилизация волевых процессов - эти и другие факторы в сочетании с улучшением атмосферы в семье и в школе (при отсутствии, конечно, дополнительных мозговых инфекций и травм) способствует регредиентной динамике начальных проявлений патохарактерологического формирования личности астенического типа.

Эта регредиентность изменений может быть полной и неполной, у части наших пациентов к юношескому возрасту сохранялась повышенная невротическая готовность и склонность к пассивным формам поведения в рамках крайнего варианта личностной нормы.

Отсутствие явной регредиентной динамики имело место у пациентов со значительной деформацией почвы и длительно находившихся в индивидуально непереносимой психотравмирующей ситуации. Появление стойкой гипотимии с депрессивными включениями, ипохондрических переживаний, сужение диапазона психического реагирования, возникновение длительного сверхценного отношения к окружающим, психопатических циклов и других форм динамики, свойственных психопатиям (П. Б. Ганнушкин, 1933) -все это указывает на то, что происходит клиническое оформление стойкой патологии личности, во многом схожей с психопатией.

У больных изменяется система ценностей и масштабы представлений о психотравмирующих ситуациях и формируется не соответствующее действительности мнение об окружающих людях: опасности, подстерегающие пациента, кажутся ему чрезмерными, а чувство неприязни к одному из окружающих лиц переносится на многих людей и на различные ситуации.

Реакции пассивного протеста сочетаются с максимализмом в требованиях и приводят к конфликтам, к нарушению социальной интеграции в рамках микросоциального образования. Важным признаком является присоединение к облигатной симптоматике факультативных признаков из круга тормозимых: например, присоединение к астеническим формам поведения чрезмерной замкнутости, нерешительности, тревожности и т. д., что оказывает влияние на углубление деформации личности.

Не выдержав трудной обстановки в семье и дисциплины в школе, эти больные ушли из семьи, перестали посещать школу, сошлись с субъектами с антисоциальными установками, стали употреблять алкоголь и т. д. - именно у этих лиц и имел место неблагоприятный вариант динамики.

После того, как мы рассмотрели общие закономерности динамики патохарактерологического формирования личности тормозимого типа у изученного контингента, переходим к анализу конкретных вариантов указанного формирования личности.

Наибольшей по численности была группа подростков (18 мужского пола и 4 женского пола) с патохарактерологическим формированием личности псевдошизоидного типа, т. е. с достаточно стойким изменением поведения с преобладанием замкнутости, избирательной общительности и других черт, внешне напоминающих те, которые бывают при шизоидной конституции, но обусловленных воздействием хронических неблагоприятных социальных условий.

Некоторые психиатры и раньше описывали детей и подростков, у которых под влиянием психотравмирующих моментов возникают формы поведения, внешне напоминающие шизоидные. Так, например, М. О. Гуревич, еще в 1922 году описавший многие особенности шизоидных детей и бывший в этом смысле одним из первых в мировой литературе автором работ, посвященных психике шизоидных детей, во втором издании своей "Психопатологии детского возраста" (М., 1932) говорит о том, что у детей часто бывают временные шизоидные реакции (например, ребенок пошел в первый класс, но не может привыкнуть к новой обстановке, из-за этого замыкается, становится хмурым, недоступным), которые нередко могут иметь более или менее продолжительный характер.

Однако подобные описания были единичны, чаще всего поверхностны, ибо психиатры тех времен больше интересовались психопатиями и неврозами (тогда еще мало описанными у детей и подростков), а не состояниями, большей частью примыкающими к психической норме.

Анализ изученного материала позволяет выделить несколько ведущих механизмов появления псевдошизоидных форм поведения: 1) закрепление реакций протеста; 2) культивирование соответствующих форм поведения; 3) искусственная изоляция.

В динамике пограничных нервно-психических расстройств у каждого пациента указанные механизмы сложно переплетались и выделение их в значительной степени носит условный характер. Невротические нарушения у этих лиц отмечались редко и носили обычно кратковременный характер, оставаясь на уровне преневротических расстройств или - реже - невротических реакций. Обычно к 10-12 годам они ликвидировались, никак не влияя на патохарактерологические нарушения.

Становление псевдошизоидных форм поведения проходило три этапа. На первом (возраст 10-12 лет) отмечаются отдельные характерологические и главным образом патохарактерологические реакции в ответ на неблагоприятную ситуацию. Психогенный характер возникающих псевдошизоидных форм поведения на этом этапе особенно отчетливо выступает на фоне отсутствия в преморбиде шизоидных свойств личности.

В отличие от детей и подростков с конституциональными шизоидными чертами характера у изученных лиц отсутствуют эмоциональная холодность, парадоксальная эмоциональность, ускорение интеллектуального созревания и другие свойства, традиционно относимые к шизоидным и являющиеся следствием искаженного развития центральной нервной системы.

На втором этапе (12-16 лет) нарастают замкнутость, молчаливость, отгороженность от социальной микросреды. Производственные формы контактов, как правило, не нарушаются (в отличие от шизоидной психопатии). Усиливается переживание своего необычного социального статуса, иногда отмечаются периоды (до 5-8 дней) субдепрессивного состояния, психологически понятного и связанного с неблагоприятной ситуацией. Появляются компенсаторные реакции в виде фантазирования и усиленных занятий чем-либо (чтение, выполнение школьных заданий и пр.). Психопатологически основные механизмы появления псевдошизоидного поведения у этих лиц могут быть квалифицированы как сверхценные переживания и идеи; у многих пациентов возникали и другие сверхценные идеи преимущественно ипохондрического содержания. Однако последние носили очень нестойкий характер и были связаны по времени появления и фабуле с заболеваниями у близких людей.

Третий этап (примерно 16-18 лет) характеризовался сглаживанием псевдошизоидных форм поведения. Молодые люди и девушки становились более общительными, исчезали свойственные им ранее робость, застенчивость, усиливались тенденции преодолевать факторы, мешавшие этим людям реализовывать тягу к общению.

"Жизненный стиль" становился более оптимистическим и активным, уменьшилась интравертированность, расширялся круг интересов и форм контактов. Девушки начинали интересоваться сверстниками, следить за своей внешностью (Знаменитая актриса Фаина Григорьевна Раневская (1896-1984) с раннего детства и до своего последнего часа сильно заикалась. Это было неврозоподобное расстройство речи. В отрочестве она очень переживала заикание, которое мешало ей общаться. Поэтому девушка казалась малообщительной и замкнутой. Но в 15-16 лет она решила не обращать на заикание никакого внимания и вести себя так, словно его нет. Благодаря этому будущая актриса раскрепостилась, характер выравнялся; на сцене никогда не заикалась, а в обыденной жизни заикание было постоянным и весьма заметным.

Играя новую роль, Раневская словно надевала новую маску, в которой не было места заиканию. Она рассказывала мне, что точно так же обстояло дело и у известного артиста Иллариона Николаевича Певцова (1879-1934), с которым она была в свое время дружна. Иными словами, не все так просто, как пытаются объяснить ученые, весь сложный, неоднозначный и противоречивый мир раскладывающие по полочкам своих классификаций).

Более независимое отношение к родителям, стремление приобрести материальную независимость, умение показать свою самостоятельность постепенно меняли отношение к больным: родители начинали относиться к ним как к взрослым и уменьшали свои деспотические требования.

Регредиентная динамика псевдошизоидных свойств характера заканчивалась к юношескому периоду, хотя склонность давать реакции с псевдошизоидным поведением у некоторых этих лиц исчезала не до конца. На всех этапах патохарактерологического формирования личности псевдошизоидного типа у наших пациентов имела место психологическая понятность поведения (несмотря на - нередко - карикатурную заостренность его), а также парциальность пограничных расстройств: псевдошизоидные формы поведения появлялись преимущественно в психотравмирующих ситуациях.

Важным признаком была также их обратимость (более или менее быстрая): после изъятия больного на достаточно длительное время из неблагоприятной ситуации патология поведения, как правило, уменьшалась. Особенно благотворное влияние оказывало на этих лиц помещение в психотерапевтический стационар, в котором купировались не только указанные формы поведения, но и другие (невротического уровня) расстройства, бывшие, впрочем, нетипичными для этих пациентов.

Примером формирования псевдошизоидных форм поведения по типу фиксирования реакций протеста является следующее наблюдение.

Больному 17 лет, он долгое время находился в хронической пснхотравмирующей ситуации: деспотичный и мрачный отец, страдающий хроническим алкоголизмом, крайне неприязненно относится к мальчику, считая, что тот родился не от него, несправедливо упрекал, иногда избивал его.

Мальчик постепенно становился скрытным, в знак протеста уходил из дома, подолгу не разговаривал с отцом, старался не попадаться тому на глаза. В школе же был разговорчив и активен.

В 12-14-летнем возрасте в присутствии отца обнаруживался элективный мутизм по типу реакции протеста; сверхценные реакции протеста с этого периода стали генерализоваться: замкнутость, молчаливость, негативное отношение к отцу перешли и в отношение к матери, фон настроения стал сниженным, в школе также был неразговорчив, скрытен, избегал общественной работы, стыдился пьянства отца.

Однако, находясь у бабушки или общаясь с некоторыми сверстниками, не выявлял указанных форм поведения. В результате психотерапии постепенно псевдошизоидные формы поведения исчезли.

Пограничные нервно-психические нарушения в данном наблюдении (как и у значительной части пациентов этой группы) находятся на этапе перехода патохарактерологической реакции в более стойкое патохарактерологическое состояние. Невротические расстройства в этом периоде встречались редко.

Обнаруживается определенная парциональность пограничных расстройств (псевдошизоидные формы поведения появляются, преимущественно, в психотравмирующих ситуациях), их обратимость (после изъятия больного на достаточно длительное время из неблагоприятной ситуации патология поведения, как правило, уменьшается), отсутствие стойкой деформации личности.

Подобные общие закономерности выявляются и при анализе клинических особенностей начальных этапов патохарактерологического формирования личности псевдошизоидного типа, обусловленного преимущественно прямым культивированием специфических форм поведения или длительным пребыванием в условиях социальной изоляции.

Больная 18 лет. С раннего детства она находилась в тяжелой семейной обстановке. Отец - инвалид первой группы с начала Великой Отечественной войны: в результате ранений он полностью ослеп, лишился правой руки, страдает травматической энцефалопатией. Мать - инвалид второй группы в связи со значительной потерей зрения; страдает тяжелым гастритом и стенокардией. Оба старших брата обследуемой вспыльчивые, раздражительные, служат в армии.

Обстановка дома всегда была крайне напряженной из-за "тяжелого" характера отца и того, что родители слепые. Отец подозрителен, постоянно боится ограбления, "правдоискатель", требует беспрекословного подчинения себе, редко выходит из дома, мало общается с другими слепыми. Всегда требовал, чтобы немедленно дочь шла после школы домой и в качестве поводыря ходила с родителями по магазинам, а потом выполняла все домашние работы. Без дочери родители не выходят из дома, поэтому она почти все время проводит с ними.

В дошкольном возрасте девочка была общительной, ласковой, послушной. В школу пошла с 7 лет, училась всегда хорошо. С 8-9-летнего возраста родители стали предъявлять к девочке более высокие требования, чем раньше, постепенно заставляя ее выполнять всю домашнюю работу и резко ограничивая контакты со сверстниками. Родители учили ее сторониться людей, ибо последние якобы обязательно принесут девочке вред, учили ее быть скрытной, малоразговорчивой и осторожной.

Постепенно дочь становилась более замкнутой, молчаливой, стеснительной, незаметной в классе. Зная особенности жизни девочки, педагоги и одноклассники старались ей помочь, не перегружать ее общественной работой, не фиксировать внимания на неприятностях дома. Молчаливость и замкнутость нарастали, хотя девочка никогда не теряла интереса к общению, "душой всегда тянулась к людям".

С 10-12-летнего возраста все чаще появлялось сниженное настроение, невротические моргания, усилилось недоверие к людям, старалась никому не показывать как ей трудно живется. Много читала, усиленно занималась приготовлением школьных занятий, кругозор был ограничен тем, что узнавала из книг и телевизионных передач.

В 13-14-летнем возрасте все более переживала свою изоляцию от сверстников, временами становилась раздражительной и плаксивой. Когда девочке было 15-16 лет, обстановка дома несколько улучшилась. Девочка постепенно становилась более общительной, откровенной, требовала, чтобы родители оказывали на нее меньшее давление и не мешали ей общаться со сверстниками.

В 16-17-летнем возрасте в ее характере, однако, еще сохраняются некоторая отгороженность, замкнутость. В 18-летнем возрасте поступила учиться в техникум; обследованная в 20 лет, она не обнаруживала псевдошизоидности.

Деформация характера в данном наблюдении, связанная с изоляцией от сверстников и прямым культивированием псевдошизоидных форм поведения, достаточно выражена и в подростковом периоде находилась на втором этапе патохарактерологического формирования личности - этапе формирования ведущего патохарактерологического синдрома.

Для 14 больных с астеническим вариантом патохарактерологического формирования личности невротические нарушения были более свойственны, они были больше выражены и постоянно обнаруживались в картине болезни.

Уровень их выраженности был разным: от преневротического состояния на первой стадии до невротических реакций на второй. Клинически эти невротические нарушения могли рассматриваться в рамках астенических расстройств (головные боли, быстрая истощаемость, вегето-сосудистые симптомы, расстройства сна, аппетита и т. д.) с истерическими включениями (особенно у девочек в подростковом возрасте) и системными поражениями (невротическое заикание, мутизм, тики, недержание мочи). Последние носили нестойкий и быстро преходящий характер и, если не редуцировались спонтанно, поддавались относительно быстрой коррекции в условиях психоневрологического учреждения.

Для стадии характерологических изменений было типичным постепенное и медленное нарастание астенических форм поведения: робости, нерешительности, застенчивости, обостренного стремления избежать психологического напряжения, обусловленного неблагоприятной ситуацией (по мере нарастания этих личностных изменений усиливалось желание избегать всяких трудностей и состояний психологического напряжения, не обязательно связанного с психотравмирующими ситуациями).

Эти дети и подростки выглядели забитыми, несчастными, они находились в постоянном ожидании конфликтов в семье и в школе. Пассивные реакции протеста (патохарактерологический мутизм) были частым проявлением их характерологических изменений и соседствовали с невротическими расстройствами. Так же как и все изученные пациенты с разными вариантами патохарактерологического формирования личности, они испытывали стойкую привязанность к тем людям, которые к ним хорошо относились, и выраженную неприязнь - к тем, кто унижал и подавлял их (в первую очередь к алкоголику-отцу).

Именно у детей и подростков с астеническим формированием личности и отмечался "синдром избиваемого ребенка", но без агрессивности и имитации антисоциального поведения родителей. Этот синдром проявлялся в том, что дети жили в постоянном ожидании наказания, конфликтов, избиений. Из-за этого наши пациенты боялись приходить домой, большую часть времени проводили на улице или у родственников и случайных знакомых. Им негде и некогда было готовить домашние задания. Бывали и другие неблагоприятные ситуации.

13-летний мальчик, ученик 6-го класса, обратился с жалобами на сильную дрожь в правой руке, из-за чего он не мог писать, пользоваться ложкой, мелом. Дрожь резко усиливалась в школе - в домашней же обстановке она была намного меньше, либо вовсе исчезала. В большей степени была выражена во время письма, особенно когда приходилось торопиться и волноваться.

Мальчик происходил из весьма необычной семьи, состоящей из 5 человек. Главой семьи является 70-летняя бабушка (мать отца). Она педагог, человек сильной воли, настойчивости и в то же время доброты, мягкости, отзывчивости. В 37-летнем возрасте она родила своего единственного ребенка: в настоящее время ее сыну 43 года, он инвалид первой группы с детства.

Еще в роддоме ребенку был поставлен диагноз: "Детский церебральный паралич. Синдром Литтля". Врачи категорически запретили ему учиться и предложили определить в дом инвалидов. Мать не послушала врачей, она много занималась с ним - благодаря этому сын закончил школу с золотой медалью, потом поступил в институт иностранных языков, получил диплом переводчика с английского и немецкого языков, однако работать по своей профессии не мог: с детства он страдал тяжким косноязычием и не мог писать из-за атрофии верхних конечностей. Всегда с очень большим трудом передвигался из-за парапареза ног.

Поступил в инженерно-строительный институт, окончил его, но из-за основного заболевания не мог ходить на службу, работал надомником: переводил иностранные тексты, оформлял документацию и пр.

Значительную часть жизни он находился в санаториях, больницах. В одной из больниц познакомился с девушкой, страдавшей выраженными остаточными явлениями полиомиэлита (она имела инвалидность второй группы) и женился на ней. Родилось двое сыновей: наш обследуемый и его брат, младше его на два года.

Семья живет материально неплохо, но во всем остальном тяжело: фактически все держится на бабушке. Родители нашего пациента передвигаются с очень большим трудом, не могут готовить пищу, не могут закупать продукты. Бабушка всегда отличалась стойким характером, но в последние годы стала быстро уставать, все забывать, часто плачет при мысли, что станет с семьей после ее смерти.

Наш пациент родился от нормально протекавшей беременности и родов. Поскольку мать страдала полиомиэлитом, ее постоянно наблюдали гинекологи, в последние три недели перед родами лежала в роддоме на сохранении беременности. Роды прошли успешно, но легкая асфиксия была все же зарегистрирована.

В дальнейшем у мальчика обнаруживали плохую переносимость жары, духоты, езды в транспорте, низкую выносливость, чрезмерную утомляемость, склонность к рвотам и обморокам. Эти явления с годами уменьшились, но тем не менее продолжали сохраняться до момента консультации у нас. Поскольку признаки церебрастенического синдрома не могли быть связаны ни с менингоэнцефалитом, ни с сотрясением мозга, которых у ребенка никогда не было, видимо, эта патология была обусловлена асфиксией в родах.

Раннее развитие мальчика было обычным, однако с полуторагодовалого возраста у него начались приступы ложного крупа (8 приступов, каждый с интервалом примерно в полгода). Из-за этого он подолгу лежал в соматических больницах. В 6 лет у него обнаружили выраженный сколиоз, позже диагностировали хронический гепатит.

С раннего детства мальчик отличался повышенной впечатлительностью, ранимостью, обидчивостью. Ему казалось, будто над ним смеются из-за болезни его родителей (семья жила в маленьком поселке, где все друг друга хорошо знали), будто к нему относятся нарочито жалостливо. Бабушка часто плакала, причитая: "Что с вами всеми будет, когда я умру? Ведь у меня здоровье слабое и силы на исходе. Вся надежда на внуков: они должны быть умными, трудолюбивыми, настойчивыми, хорошо зарабатывать, чтобы обеспечить своих немощных родителей".

Бабушка возлагала все надежды на старшего внука - нашего пациента. Тот всегда отличался большой любознательностью, много читал, хорошо разбирался в различных вопросах (особенно политических и литературных). Он был не очень общительным - детей любил, но стеснялся приводить их домой, где находились его родители-инвалиды. К тому же он постоянно опасался, что сверстники в глубине души относятся к нему с жалостью, считают его "слабаком", но скрывают свое истинное отношение к нему, чтобы не травмировать мальчика и без того обделенного судьбой.

Постепенно становился более замкнутым, настороженным, не пускал никого в душу. Учился он отлично, всегда отличался крайней исполнительностью, добросовестностью, педантизмом. Много времени отдавал чтению: информационный багаж его был значителен. Одно мешало ему, по словам бабушки: он был медлителен, несколько неуклюж. Этим напоминал своих родителей.

Когда начались занятия в 5 м классе, у нашего пациента обострились отношения с одноклассниками: те называли его зубрилой, выскочкой, подхалимом. Мальчик не считал себя таковым. Он объяснял свое поведение следующим образом: "У всех моих одноклассников нормальные родители, им, одноклассникам, не нужно беспокоиться о будущем. У меня же иная ситуация. Помощи мне ждать не от кого. Я должен всего добиваться собственными силами. Поэтому обязан учиться лучше всех. К тому же у меня к этому есть способности. Что же здесь плохого? Посмотрим, как вели бы себя на моем месте мои недруги? ".

Наш пациент всегда отличался чрезмерной впечатлительностью, душевной мягкостью, добротой, очень жалел бабушку. Та считала, что в нем удивительно сочетаются взрослость не по летам и детскость не по годам. Он был непосредственен, бесхитростен, наивен, "все, что на уме, то и на языке", никакие тайны не скрывал.

Учителя считали его болтуном, иногда обвиняли в лживости. Они говорили, что мальчик инфантилен, что его характер слишком мягкий и с такими свойствами жить нельзя. Как бы он не стремился казаться взрослым, какие бы серьезные разговоры не вел, во всем чувствовалась его психическая незрелость.

Когда в 5-м классе возникли конфликты со сверстниками и резко возрос объем изучаемых предметов, ускорился темп усвоения информации и письма, мальчик воспринял это как существенную психическую травму: у него снизился аппетит, постепенно нарушился сон (стал поверхностным, появились обильные сновидения - в сновидениях было не только то, что слышал, видел и узнавал накануне, но и пожары, проваливания в пропасть и т. д. - утром чувствовал себя не отдохнувшим, часто снились родители, ставшие полноценными: видел их сидящими в седле, за штурвалом самолета, танцующими).

Исподволь возник страх оказаться несостоятельным в школе, перед тем, как идти в школу, испытывал бесчисленные сомнения ("вызовут к доске или нет"), тревогу ("вдруг не дойду до школы из-за сердечного приступа"), сердцебиение, комок в горле, лицо и руки покрывались красными пятнами. И в школе, и дома часто снижалось настроение (особенно по утрам).

В связи с указанными жалобами бабушка, которая мечтала видеть этого внука - ее опору и надежду - всегда здоровым, повела его к детскому психиатру; тот заявил, что мальчик здоров, и ему нечего делать у врачей. Бабушка поначалу обрадовалась такому обороту дела, но через какое-то время вновь пошла к врачу: "Вы говорите, что он здоров, но ведь сон плохой, почти ничего не ест, успеваемость снизилась". Врач отругала бабушку и запретила ей вновь приходить.

Бабушка ничего не сказала внуку о своем посещении детского психиатра, решив повременить: авось, все и так пройдет.

Через несколько недель бабушку вызвали в школу. Директор объявил: "С вашим внуком что-то происходит, он будто разучился писать, пишет как неуч, как-то странно держит ручку, пишет очень медленно. Что с ним? Нам он ничего не говорит, мы ничего не понимаем в чем тут дело. В крайнем случае покажите его врачу". Бабушка опять повела внука к детскому психиатру, но тот стоял на своем: мальчик здоров, просто он лентяй и симулирует паралич рук.

Бабушка проконсультировала внука у опытного детского невропатолога, тот заявил, что в неврологическом плане у мальчика нет ничего, кроме легких остаточных явлений раннего органического поражения головного мозга (видимо, связанного с родовой травмой), и что мальчик нуждается в помощи детского психотерапевта. Невропатолог отметил, что у мальчика имеется не только писчий спазм, но и изменения характера.

Через полгода бабушка привела своего внука к нам на консультацию. Это был высокий, худой, без вторичных половых признаков подросток с детским выражением лица. Он с трудом вошел в контакт, но потом привык к обстановке и уже более охотно рассказывал о себе.

Он производил впечатление доброго, ласкового мальчика, весьма переживающего физические уродства своих родителей, сложность домашней обстановки. Когда он брал в правую руку перо, в руке возникала дрожь, приходилось перо крепче прижимать к бумаге, из-за этого писал медленно и плохо. Почерк дрожащий. Поза руки несколько вычурная: локоть поднят кверху, перо держит всей рукой. Левой рукой пишет неплохо.

На беседе присутствовали бабушка и отец пациента: мальчик очень стеснялся их, а когда остался наедине с врачом, расплакался, глотая слезы, стал рассказывать о своей жизни, о гнетущей обстановке дома, о невозможности вести обычный образ жизни. "Ребята могут ходить в гости и к себе зовут, а я? Дома - сплошные инвалиды: мычат, не двигаются, смотреть на них тяжело. Но ведь это мои родители, мне их жалко, я их люблю.

Бабушка из кожи вон лезет, чтобы всех нас накормить и обстирать. Я ей тоже помогаю, из магазинов не вылезаю: то одно, то другое нужно купить. А ведь мои одноклассники живут как у Христа за пазухой, им меня не понять. Вот и снится по ночам как я бегаю по лесу, купаюсь в море, снится будто мои родители здоровы и полный дом гостей. Утром проснусь, вспомню, что надо идти в школу и печально становится: что я могу рассказать ребятам на переменах? Только то, что по телевизору видел. И они это видели. Много времени трачу на занятия: учиться мне не так уж легко, но надо учиться хорошо, ведь если я сам к себе не буду предъявлять повышенных требований, то потом мне будет тяжело в жизни, ничего не добьюсь .

Отец мой хоть и инвалид, но два института окончил. Правда, пользы они ему никакой не принес ли, только время зря тратил, но как бы там ни было, воля у него сильная. И я хочу, чтобы у меня тоже была такая же воля, а для этого нужно себя заставлять работать, не покладая рук".

Никаких продуктивных или негативных психотических расстройств у обследуемого не было. Хотя мальчик обратился по поводу длительного невротического состояния с синдромом писчего спазма, в его поведении и характере отмечались не только признаки некоторой психической незрелости, но и начальные проявления патологического формирования личности тормозимого типа. Все это сложно сочетаясь, создавало полиморфную картину заболевания, в которой переплетались невротические, патохарактерологические и инфантильные нарушения, не говоря о психологических, свойственных любому человеку, реакциях.

Самым главным, с нашей точки зрения, тут были признаки патологического формирования личности. Клинически они проявлялись в мнимой замкнутости (псевдошизоидности), чрезмерной робости, ранимости, повышенной тревожности и т. д. (сочетание тревожно-мнительных черт с астеническими).

Вызваны эти свойства были давно, во всяком случае, не с начала 5-го класса. Их причина - необычность семейной ситуации, которая описана выше. Из этого вытекает и заостренная добросовестность, стремление учиться как можно лучше. Из-за своей инфантильности мальчик добивается этого с чрезмерной затратой сил.

Появившееся в 12-летнем возрасте невротическое состояние, обнаружившее себя сочетанием общеневротических симптомов и дрожательной формы писчего спазма, лишь усилило проявления патологического формирования личности, ускорило обращение пациента к специалисту по психотерапии.

Учитывая сложную семейную обстановку, было рекомендовано определить мальчика в психоневрологический санаторий для детей с пограничными формами психоневрологических расстройств.

Пугливость, крайняя робость, сверхценное ожидание получения обиды и избиения, ранимость, впечатлительность, неспособность отстоять себя - эти и другие астенические черты были выражены в резкой форме у остальных пациентов с подобной формой патологии.

В 13-14-летнем возрасте заканчивалось клиническое оформление ведущего психопатологического синдрома, но, начиная с 14-16 лет, когда подростки оказывались в условиях психотерапевтического стационара или получали амбулаторное лечение (включавшее в себя "психотерапию среды" и "психотерапию средой"), их состояние постепенно улучшалось, личность как бы выпрямлялась, оттаивала, в ней возрастало чувство собственного достоинства, способность дать отпор обидчикам либо найти какой-либо выход из неблагоприятной ситуации; это совпадало с психологическими пертурбациями подросткового периода, с созреванием механизмов психологической защиты.

У большинства пациентов с астеническим формированием характера, обусловленного хронической неблагоприятной ситуацией, имелись невыраженные, но все-таки определяемые черты психической незрелости, не достигавшие выраженной степени синдрома психического инфантилизма, но способствовавшие возникновению астенических форм поведения.

К концу подросткового - началу юношеского возраста эти черты психической незрелости, как правило, сглаживались, личность становилась более зрелой. В этом же периоде усиливались честолюбивые амбиции этих лиц: они стремились быть первыми во всем, добиваться своего "места под солнцем", чтобы не оказаться в положении своих отцов, которых они ненавидели и презирали (как и все то, что напоминало им об отцах). Обследованные в 17-18-летнем возрасте с помощью ММРI, они обнаруживали гармонизацию личностных свойств, которая выявлялась и клинически.

Однако среди этих пациентов было три человека с неблагоприятным вариантом течения. Под влиянием скандалов в семье, безнадзорности и деспотизма отцов эти подростки перестали учиться, сошлись с "плохой компанией"; будучи слабовольными и подчиняемыми, они начали курить (из подражания), иногда злоупотреблять алкоголем. В ПТУ они также не удержались.

Астенические формы поведения у них нарастали, усиливались колебания настроения, возрастал интерес к алкоголю - ко времени обследования в 18-19-летнем возрасте эти трое представляли из себя личностей с астеническими свойствами и чертами неустойчивости, а также с признаками хронического алкоголизма.

У 4 детей и подростков (2 мужского пола и 2 женского) имелось изменение характера с доминированием черт тревожной мнительности, неуверенности в себе, склонности к сомнениям. В происхождении этих свойств играли главнейшую роль дефекты воспитания, когда родители, стремясь вырастить из ребенка "гармоничного и делового человека", культивировали в своих детях (как правило, единственных) чрезмерную добросовестность, стремление "не рисковать", быть утрированно осторожными, старательными, максимально скромными и т. д.

Каждый успех ребенка воспринимался как само собою разумеющееся и не подкреплялся похвалой или какой-либо иной формой поощрения (дети с патохарактерологическим формированием личности астенического типа также не поощрялись и более того - избивались и унижались без всяких серьезных причин).

(Пограничные психоневрологические расстройства отражают не только извечные проблемы человеческого существования (смерть, стихийные бедствия и т. д.), они еще и лицо конкретного времени, отражая эпоху, в которую живут подобные пациенты. В нашей монографии приводятся многие изломанные судьбы, исковерканные характеры, несчастные сердца. Причиной бед героев книги были не только трагедии, от которых трудно было бы спастись и в другие времена, но и специфические проявления социального неблагополучия.

Дело в том, что в основе книги материал, собранный пишущим эти строки в тот период, который позже получил название застойного. Это было двадцатилетие (1966-1985 г.г.), когда все чаще и циничнее нарушались принципы социальной справедливости, когда как на дрожжах рос бюрократизм, когда пьянство и вытекавшие из него жестокость и безотцовщина, поставили под угрозу нормальное функционирование общественного организма, когда разводы достигли самых больших цифр).

Подавление самостоятельности, лишение инициативы, стремление определить границы и формы поведения ребенка и заставить его следовать этим правилам, подчеркивание зависимости ребенка от родителей, сочеталось с желанием родителей сделать из своего ребенка утрированно воспитанного, образованного и целеустремленного человека.

Эти дети и подростки много занимались дома и в школе (часто в двух сразу), их лишали возможности играть и общаться с теми сверстниками, которые были им по душе.

Постепенно, начиная с 10-11 лет, в поведении таких лиц возникали чрезмерная предусмотрительность, утрированная осторожность, расчетливость и отсюда склонность к сомнениям, к перепроверкам каждого действия. Фон настроения становился более тревожным, постоянно владело ощущение и мысль, "а вдруг что-то случится, вдруг я окажусь несостоятельным".

В подростковом периоде эти особенности поведения дополнялись ипохондрической фиксацией, сверхценными переживаниями неуверенности в себе и своей несостоятельности. Невротические расстройства были редки и выражены в такой же малой степени, как при формировании псевдошизоидных расстройств патохарактерологического генеза.

В то же время клиническая картина патохарактерологического формирования личности с чертами тревожной мнительности была более сложной и менее однородной, чем аналогичное формирование псевдошизоидных и астенических черт, ибо включала в себя отдельные астенические и псевдошизоидные проявления при явном доминировании тревожно-мнительных свойств.

Следует отметить, что у части лиц с патохарактерологическим формированием личности с чертами тревожной мнительности имелись выраженные псевдошизоидные включения, а у другой части - астенические. Это говорит о том, что клинически подобное формирование личности занимает промежуточное место между астеническим и псевдошизоидным.

В тех случаях, когда черты тревожной мнительности прямо культивировались в ребенке или подростке, в характере такого пациента обнаруживались псевдошизоидные вкрапления. При дефектах воспитания с преобладанием подавления личности ребенка имели место астенические компоненты.

Динамика патохарактерологического формирования личности с преобладанием черт тревожной мнительности была в общих чертах такой же, как и динамика других вариантов подобной патологии.

У всех этих лиц черты тревожной мнительности в юношеском возрасте редуцировались, хотя склонность к таким формам поведения у них сохранилась: при возникновении длительной психотравмирующей ситуации эти свойства характера вновь становились заметными как крайний вариант нормы.

Общим для всех 40 пациентов с патохарактерологическим формированием личности тормозимого типа было следующее:

1) ни у кого из них в преморбиде не было соответствующих психопатических форм поведения, все они отличались обычным характером, в котором при внимательном рассмотрении все же можно было заметить преобладание тормозимых черт как крайних вариантов нормы;

2) у всех пациентов под влиянием хронической психотравмирующей ситуации и уродливого воспитания постепенно возникало поведение с преобладанием псевдошизоидных, астенических черт и черт тревожной мнительности; значительно раньше приобретенной деформации характера возникали системные невротические расстройства, которые имели те же причины, что и патохарактерологические нарушения;

3) эти характерологические нарушения постепенно редуцировались в конце подросткового и в
начале юношеского возраста и ко времени созревания личности не звучали в картине личностных свойств. Системные невротические расстройства редуцировались значительно раньше. Обратная динамика этих явлений имелась у 37 из 40 пациентов, которые систематически лечились адекватными методами;

4) описанные нарушения личности носят обычно невыраженный характер и существенно не влияют на школьную адаптацию. От характера этих детей и подростков страдает не общество, а они сами; общество же (в частности, семья) является причиной их личностных нарушений. В поле зрения психиатра эти дети и подростки попадают редко: вероятность того, что они будут чаще обращаться к детским психиатрам и, следовательно, получать соответствующую помощь, способную нормализовать их характер, будет увеличиваться по мере того как врачи и педагоги будут лучше информированы о подобной патологии, чтобы быстрее ее выявлять и своевременно ликвидировать, по мере того как будут развиваться комплексная, психотерапевтическая и психологическая помощь конфликтной или неполной семье, по мере становления психотерапевтической службы больным с пограничной психоневрологической патологией.

Продолжение публикации смотрите в этом же номере Московского Психологического Журнала.