Московский психологический журнал. №11
Системные психоневрологические расстройства у детей и подростков. Михаил Буянов.

Часть вторая. Личность пациентов с системными психоневрологическими расстройствами.

Глава 5.
Невротическое формирование характера у пациентов с системными психоневрологическими нарушениями.

При невротическом формировании характера тормозимого типа динамика пограничных нервно-психических расстройств у 46 больных (31 женского и 15 мужского пола) в общих чертах была похожа на динамику постреактивного формирования личности: имелся этап невротической реакции, этап формирования ведущего клинического синдрома, составлявшегося из невротических и патохарактерологических признаков, и этап нарастания признаков характерологической аномалии у 10 лиц, или редуцирования ее до уровня практической нормы или крайних вариантов характера со склонностью к повышенной невротической готовности у остальных 36 больных.

Следует, однако, подчеркнуть, что когда мы констатируем у 10 пациентов наличие затянувшегося невроза с психологически понятными и вытекающими из невротических переживаний трудностями в поведении и именуем это характерологической аномалией, мы, конечно, не идентифицируем подобные девиации личности с психопатиями в традиционном понимании, ибо психопатии это следствие врожденной или рано приобретенной значительной дефицитарности центральной нервной системы, выявленной и усиливаемой неблагоприятными социальными воздействиями.

У наших же больных имеется патологическое формирование характера с разным темпом, клиникой и исходами, т. е. особое заболевание, занимающее промежуточное место между психической нормой, с одной стороны, и неврозами и психопатиями - с другой.

"Черного кобеля не отмоешь добела", "Горбатого могила исправит" - эти и другие народные выражения точно и образно характеризуют одну важную закономерность: врожденные свойства сохраняются на всю жизнь, они могут меняться от возраста, болезней, условий жизни, но сущность их сохраняется. Это касается и психопатий.

Совсем иначе при неврозах и патологических формированиях характера, тут и уровень поражения не такой глубокий, и отношение к своим расстройствам иное, и интеллекту легче корригировать недостатки души.

Неврозы приходят и уходят, они могут возникать у кого угодно (в том числе и у психопатов), могут оставлять или не оставлять после себя последствия.

Книга моя не только о том, как наука что-то ищет или что-то опровергает. Моя книга о жизни на примере системных психоневрологических расстройств, она отражает советскую действительность 1960-80-х годов, она - ее своеобразное зеркало. Однако поскольку она должна быть выдержана в традициях скучных научных монографий, мне постоянно приходится забывать о своих литературных наклонностях и публицистическом темпераменте.

Необходимо также еще раз обратить внимание на то, что полученные данные не дают никаких оснований для репрезентативных статистических выкладок, ибо носят выборочный характер и для исследования отбирались только те дети и подростки, у которых уже имелись признаки того или иного варианта патологического формирования личности тормозимого типа (независимо от диагноза, с которым они наблюдались у детского психиатра).

15 летний пациент поступил в Московскую городскую детскую психоневрологическую больницу № 6 с жалобами на заикание, плохой сон и аппетит, раздражительность, страх речи, обидчивость, плаксивость, отгороженность. В стационаре больной находился с перерывами более 9 месяцев. Он происходит из семьи, состоящей из 5 человек (родители и трое детей). Материально-бытовые условия семьи хорошие, обстановка спокойная, отношения между родителями уважительные и ровные. Родителям по 40 лет, у них спокойный характер и в роду не было личностей со странностями или тяжелым характером. Старшая сестра пациента и его младший брат здоровы.

Обследуемый от второй беременности, протекавшей без особенностей. Роды в срок, закричал сразу. В грудном возрасте спокойный. Раннее развитие голову держит с трех месяцев, сидит с 6 месяцев, первые слова до 1 года, фразовая речь к 2-м годам. В период становления речь была чистая.

Ходит с 11 месяцев. Воспитывался дома. До 1 года ничем не болел. После 1 года - грипп, корь в легкой форме. Заикается с 10 лет, течение волнообразное. Не лечился, у логопеда не занимался.

Растет по характеру застенчивым. Общительный, добрый, подвижный. Выглядит младше детей своего возраста. Отсутствуют признаки полового метаморфоза.

Со стороны внутренних органов патологии не выявлено. Череп обычной формы. Легкая асимметрия оскала зубов. Фотомоторная реакция зрачков живая, равномерная. Некоторое оживление коленных и сухожильных рефлексов. Дермографизм быстрый, розовый, разлитой.

На беседу с врачом пошел охотно. В начале беседы несколько напряжен. Выражение лица грустное, мимика бедная, адекватная переживаниям. При рассказе об ухудшении своего состояния, о своих тревожных мыслях - слезы на глазах.

Речь замедленная с довольно продолжительными паузами. В момент заикания участие вспомогательных групп мышц не наблюдается. Голос тихий. Себя считает близким к больным "из-за заикания".

Сообщает, что в 10-летнем возрасте застрял в грязи по дороге домой, испугался скачущей лошади, весь задрожал, потом потерял сон и аппетит. Примерно через две недели заметил, что стал заикаться. В памяти долго удерживал ситуацию психической травмы.

До середины 5-го класса заикание оставалось невыраженным. В 5-м классе заикание значительно усилилось, связывает это с переходом в другую школу, с усложнением школьной программы, а также с неправильным поведением некоторых педагогов (однажды педагог по зоологии грубо заметил: "Ну, давай, отвечай скорее").

С этого же времени по явился страх перед устным ответом на уроке, стал более обидчивым, плаксивым. Старался избегать разговора не только с посторонними, но и с товарищами. Реже стал принимать участие в играх сверстников.

С 6-го класса стало труднее учиться, особенно по устным предметам. В это время неоднократно просил мать отвести его к врачу. Высказывает большое удовлетворение по поводу поступления в стационар. Себя помнит с 4-5 летнего возраста. Говорит, что предпочитал общество старших детей. Любил подвижные игры, футбол, лапту. Был всегда веселым, общительным. Боялся "страшных" кинокартин. Плакал редко, не мог постоять за себя.

В школу пошел в 7 лет, охотно. С 1-го класса учится хорошо. Имел близких товарищей, друзей. Всегда любил лес, речку. С началом ухудшения состояния речи часто уходит в лес один. С 10 лет помнит себя больше грустным. Уровень притязаний невелик, хочет быть шофером, для полного счастья "необходимо избавиться от заикания".

Интересы разнообразные, но поверхностны. Любит помечтать о машинах, иногда "жалостливые мысли о себе, даже слезы наворачиваются". О родителях отзывается тепло. Считает, что по-прежнему пользуется уважением товарищей. К концу беседы утомляемость не отмечается. В связи с усиливающимся с годами переживанием своего заикания стал более замкнут, молчалив, стремится изолироваться от тех детей, которые могут над ним посмеяться.

Клинические анализ мочи и крови без патологии. Глазное дно нормальное. При ЛОР осмотре выявлен мутационный ларингит.

В отделении приветлив, доступен, фон настроения большей частью хороший. Живость эмоций, характер разговора носит несколько инфантильный характер. Через месяц после поступления субъективно стал отмечать значительные успехи в речи. По всем предметам успевал хорошо. Нормализовался сон, стал более активным в жизни отделения.

Динамика речи в отделении: при поступлении тоноклонические судороги, локализующиеся в вокальном и артикуляционном аппарате, нарушение дыхания. Заикание с напряжением мышц лица, глаз, губ, более выражено в спонтанной речи.

В последующем в процессе лечения, в том числе и логопедическом, постепенное улучшение во всех видах речи. Научился пользоваться дыханием. Нестойкость улучшения в начальных этапах лечения проявлялась при эффективных расстройствах. В течение последнего месяца исчезли неуверенность, страх возможного повторения заикания в школе.

По просьбе родителей был выписан, пробыл некоторое время дома, затем пошел в школу, где вновь возникли трудности в речи, усилились стеснительность, тревожность, молчаливость. Все это последовало за насмешками одноклассников и нетерпением педагогов, которые не знали особенностей характера пациента и требовали от него быстрых ответов.

Заикание связано только с психическим напряжением, оно не бывает в ситуации, не расцениваемой пациентом в качестве психотравмирующей (например, он никогда не заикается дома и в обществе близких людей). Сам пациент и его родители основное внимание уделяют заиканию, хотя при внимательном расспросе обнаруживается, что у обследуемого помимо заикания, были в прошлом и имеются в настоящем многие другие невротические симптомы: плохой сон, во сне всегда отражается та или иная психотравмирующая ситуация, сон не всегда приносит чувство полного отдыха; имеются страх речи, страх оставаться одному в помещении, он и по сей день боится лошадей (помня, как в 10-летнем возрасте был напуган мчавшейся на него лошадью).

Больной робок, нерешителен, неуверен в себе, очень раним, все время ожидает от незнакомых людей чего-то неприятного для себя и ущемляющего его достоинство. Из-за этого стремится избегать общения с незнакомыми людьми, предпочитает отмалчиваться.

Настроение обычно снижено, что особенно заметно, если находится в школе или в обществе малознакомых людей. В привычной же обстановке настроение бывает хорошим, а иногда даже приподнятым. Имеет несколько близких приятелей, привязан к ним, подчиняется им. Сам не обнаруживает лидерских свойств, считает себя слабовольным, но не любит чтобы кто-нибудь им командовал.

При повторном поступлении был вновь тщательно обследован.

Рентгенограмма черепа легкие черты открытой гидроцефалии в стадии компенсации.

Консультирован окулистом (глазное дно - норма), стоматологом, отиатром (хронический тонзиллит), врачом ЛФК.

Неврологический статус: череп гидроцефальный, окружность головы 56 см. Неполная, неустойчивая конвергенция правого глаза, установочный нистагм. Сглаженность правой носогубной складки, отстает правый угол рта. Вялая артикуляция, глухой голос, гиперсаливация. Тремор век при закрытых глазах. Общая моторика неловкая. Одна из проб на леворукость положительная.

Психическое состояние: пребыванием в отделении не тяготился, но первое время робок, незаметен, на лице постоянно смущенная улыбка. Внешне опрятен. Очень неуверен, фиксирован на своем речевом дефекте. Считает его очень тяжелым, мешающим обучению в школе. Не пытается с ним бороться, "махнул на себя рукой".

Настроен на лечение. Очень ждет сеанса гипноза. Запас знаний об окружающем невелик. В школе труден немецкий язык. Интеллектуальное развитие невысокое. Абстрактное мышление развито слабо. При неудачах легко теряется, при этом нет психического напряжения. Тонус психической деятельности замедлен, инертен. Подолгу застревает на неприятных переживаниях.

Речь фразовая с бытовизмами, темп замедлен. Заикание средней тяжести, усиливается при волнении, нерезко нарушено дыхание. В артикуляционной мускулатуре скрытый тонус, переходящий в клонические подергивания мышц губ. Временами спазм круговой мышцы рта, надувает щеки, общее напряжение, отворачивается от собеседника.

За время пребывания в отделении состояние улучшалось постепенно. Стал более общительным, держится более уверенно, повысилась речевая активность, но временами капризен. Нуждается в частом ободрении, стимуляции. Несмотря на хорошие результаты, не доволен собой, не уверен в хорошем прогнозе. К моменту выписки окреп физически, прибавил в весе 6 кг 700 г, настроение более ровное, говорит практически без заикания. Получил сеанс внушения в бодрствующем состоянии.

Лечение: комплекс витаминов, гематоген, пивные дрожжи, фитин, метионин, гаммалон, френолон, циклодол, внутримышечные инъекции сернокистой магнезии, аутогенная тренировка, рациональная психотерапия, наркопсихотерапия, логопедические занятия.

Мальчик был выписан в хорошем состоянии без какой-либо речевой патологии и с резким уменьшением выраженности характерологических особенностей. Когда больному исполнилось 19 лет, мы получили отрывочные катамнестические сведения о нем: он служит в армии, заикание практически исчезло, но при сильной тревоге в связи со стрессовой ситуацией появляется легкий страх речи и следом за ним запинки и заикание. Характер стал более боевой, решительный, настойчивый, "от прежнего мямли не осталось и следа, - говорит наш бывший пациент, - и в этом мне по могли не только врачи, но и служба в армии".

Анализируя динамику пограничных нервно-психических нарушений у этого больного, следует подчеркнуть, что до 10-летнего возраста он был практически здоровым человеком и не обнаруживал какой-либо патологии. В 10-летнем возрасте перенес психическую травму, которая вызвала логоневроз и некоторые другие невротические расстройства, которые трансформировались из невротической реакции в невротическое состояние, а затем в невротическое формирование характера.

Эта динамика невроза, поддерживавшегося дополнительными психическими травмами и обостренным переживанием своего речевого дефекта, свойственного подростковому возрасту, сочеталась и с личностными изменениями: в характере и в поведении пациента стали доминировать те свойства, которые в прошлом не были заметны, были психологически понятны и вытекали из наличия невроза. В этих личностных изменениях обнаруживаются астенические и псевдошизоидные формы, а также чрезмерная неуверенность, тревожность, сниженное настроение и т. д.

В более раннем возрасте были больше выражены черты тревожной мнительности; они доходили до такой степени, что некоторые психиатры диагностировали у этого пациента психастенический склад характера. В конце подросткового периода черты тревожной мнительности уменьшились и на первый план вышли псевдошизоидные признаки, которые психологически понятны и вытекают из ситуации.

Изменение форм реагирования пациентом на внешние воздействия и смена преимущественных форм поведения (черты тревожной мнительности сменяются псевдошизоидными) обусловлено, вероятно, не только трансформацией клинических проявлений, но и изменением самой личности: субъект растет, взрослеет и меняется его система ценностей, интересы, взгляды, меняются и формы поведения, но в рамках черт повышенной тормозимости.

На первый план выходят псевдошизоидные и астенические признаки, которые возникли на фоне некоторых присущих пациенту личностных признаков, обусловленных ранним органическим поражением головного мозга: пациент поверхностен, интеллектуально невысок, в нем много детского, его мышление инертно, абстрактное мышление развито слабо. Все это говорит о наличии черт органической психики и признаков психической инфантильности.

В то же время в картине болезни нет церебрастении и более грубых симптомов раннего органического церебрального поражения, хотя параклинические методы обследования констатируют наличие раннего органического поражения головного мозга.

Диагноз: невротическое формирование характера с астеническими и псевдошизоидными чертами у инфантильного подростка с признаками раннего резидуально-органического поражения центральной нервной системы. Непрерывно-приступообразное течение. Динамика регредиентная.

Причинами невроза у данных больных были конфликты в семье и психические травмы, полученные при случайных обстоятельствах и в школе, носившие острый или подострый характер; хронические же конфликты в семье лишь поддерживали невротическое расстройство, усиливали невротизацию личности и мешали обратной динамике уже имеющихся расстройств.

Важную роль играли также преморбидные особенности: у всех детей имела место ранняя органическая недостаточность головного мозга, имевшая несомненную тенденцию к регредиентному течению, но оказывавшаяся фактором, способствовавшим повышенной психической ранимости таких лиц, их легкой застреваемости на индивидуально плохо переносимой информации, замедлению процессов компенсации последствий психических травм.

Ранняя резидуально-органическая дефицитарность центральной нервной системы носила, однако, невыраженный характер, не включала в себя нарушения влечений, агрессивность, анэтические комплексы, невозможность сделать правильный вывод из ситуации.

Наличие ранней органической неполноценности головного мозга замедляло темпы и формы развития системы психологической защиты, вследствие чего психическая травматизация оказывала также деформирующее влияние на психику этих лиц.

По мере же редуцирования ранней резидуально-органической недостаточности головного мозга, по мере формирования систем психологической защиты (обычно к пубертатному и юношескому периоду), по мере нарастания способности противостоять психическим травмам, которые постепенно перестают быть по существу прежними психическими травмами, ибо личность привыкла к ним, защищается от них, дифференцированно к ним относится, побеждает их, выраженные признаки невротического формирования личности астенического, обсессивно-фобического и псевдошизоидного типа исчезают.

Клиника невротического формирования характера астенического типа у изученных детей и подростков укладывалась в следующие суммированные характеристики: после психической травмы возникала невротическая реакция в виде заикания, тиков, страхов, нарушений сна и т. п.; по миновании острого периода выраженность невротических симптомов уменьшалась, часть их редуцировалась, но в связи с тем, что большинство пациентов продолжали находиться в условиях психотравмирующей ситуации, невротические переживания сохранялись, периодически усиливаясь.

В препубертатном - начале пубертатного периода можно было говорить о наличии ведущего клинического синдрома, включавшего в себя стабилизированные невротические расстройства и изменения характера по астеническому типу: эти подростки становились робкими, нерешительными, неуверенными, психически невыносливыми, плохо успевали в школе. У них (так же как у лиц с патохарактерологическим формированием личности тормозимого типа) было переживание своей неполноценности (из-за заикания, робости и пр.).

В конце подросткового - начале юношеского периода у большинства эти расстройства стали уменьшаться; в этом процессе играли роль лечение, улучшение условий жизни, созревание психики, переоценка системы ценностей и нормализация функционирования системы психологической защиты и многие другие причины, среди которых важнейшую патопластическую роль играл сам подростковый возраст с его мощным активирующим началом и сложными психологическими и гармональными пертурбациями. Невротические и характерологические изменения постепенно исчезали, но влияли на черты характера.

Факт, почему психическая травма у разных лиц вызывает разные последствия (и вообще вызывает их), можно объяснить преморбидными особенностями личности. Основные направления изменения характера запрограммированы преморбидом, а не только качеством травматизации.

После сглаживания симптомов невротического формирования личности астенического типа в характере наших пациентов сохранялись заостренные преморбидные свойства астенического типа. Уже будучи здоровыми и не обнаруживая пограничной нервно-психической симптоматики, эти лица были заметно более робкими и нерешительными, нежели обычные люди. Подобные характерологические особенности могут быть оценены как крайний вариант нормы и резидуальные последствия длительного невроза. Эти здоровые характеры могут, очевидно, больше стабилизироваться и скомпенсироваться после 18- 20-летнего возраста.

У 10 пациенток сглаживание характерологических изменений и невротических переживаний не произошло ко времени обследования: картина болезни сохранялась прежней и складывалась из резистентных к лечению невротических расстройств и выраженных астенических форм поведения, т. е. невротическое формирование личности астенического типа продолжалось, в его структуру включалось все больше сомато-вегетативных нарушений, усиливалось чувство своей несостоятельности, тревожность, возникало множество ипохондрических жалоб, сохранялось почти постоянное чувство усталости и дискомфорта.

Эти люди очень напоминают "психопатов-неврастеников" (П. Б. Ганнушкин, 1933). Мы, однако, соглашаемся с теми, кто не выделяет подобную группу психопатий, рассматривая эти нарушения в рамках невротических расстройств у лиц с астеническими особенностями характера.

Течение невротического формирования характера у лиц с обсессивно-фобическим вариантом напоминало в общих чертах динамику невротического формирования характера астенического типа с той разницей, что астенические формы поведения сочетались с чертами тревожной мнительности, а невротическая симптоматика имела фобическое содержание.

Аналогичная картина была и при невротическом формировании характера с псевдошизоидными чертами: в картине болезни сочетались астенические и псевдошизоидные формы поведения.

Обсессивно-фобическое формирование характера занимало как бы промежуточное место между этими двумя вариантами невротического формирования характера, примыкая к астеническому или к псевдошизоидному типу.

Наша будущая пациентка с детства отличалась повышенной совестливостью, брезгливостью, крайней тревожностью, повышенной чистоплотностью, необычным чувством долга. Такими были ее родители и многие иные родственники. Помимо этого в грудном возрасте имелись признаки невропатии, которые давали о себе знать даже в 10-12-летнем возрасте.

Училась хорошо, намеревалась стать математиком. К невропатологам и психиатрам никогда не обращалась. В 14-летнем возрасте с девочкой приключилась история, которая на долгое время изломала ее душу.

Однажды наша пациентка возвращалась из гостей. Ей очень захотелось помочиться. Но где? Она вышла из метро и стала искать туалет. Найти их можно вечером лишь на вокзалах. Но до вокзала было далеко. Терпеть не было сил. Тогда она, превозмогая стыд, тревогу, правила хорошего тона, коим ее обучали с детства, зашла во двор какого-то дома, сняла колготки и начала мочиться в укромном месте.

Именно в этом месте валялись два пьяных мужчины. Увидев девочку, они схватили ее и заявили, что отведут в милицию. Девочка еле вырвалась от них. Она примчалась домой, спать не могла, появились тики, плохое настроение, усилился аппетит. Невротическая реакция держалась примерно неделю, потом стихла, но тут девочка заметила, что она не может мочиться в общественных туалетах, если в это время там находятся посторонние.

Поэтому она не пользовалась туалетом в школе и под разными предлогами старалась посещать его, когда все дети занимались. Так продолжалось много лет: и в пионерском лагере, и в институте, и после окончания его. Мы наблюдали ее, когда пациентке было 27 лет. Это была личность с выраженными тревожно-мнительными чертами, достаточно замкнутая, крайне стеснительная. Невротическая задержка мочеиспускания, тянувшаяся уже 14 лет, сохранялась в той же степени, что и раньше. Мочиться в присутствии посторонних для нее сущая мука. Подобное стержневое переживание почти всегда сочеталось с выраженными в той или иной степени тревожно-мнительными свойствами характера.

В свое время занимался изучением этого расстройства В. М. Бехтерев. Вот как он начинает свою статью, ныне мало кому известную (В. М. Бехтерев. О своеобразном психопатическом затруднении мочеиспускания. Отдельный оттиск из журнала "Обозрение психиатрий" 1897г. № 12). "Уже более 10 лет, как я слежу за одним своеобразным расстройством в отношении мочеиспускания, которое, сколько мне известно, лишь в последнее время стало обращать на себя внимание в медицинской печати, особенно французской. Расстройство это заключается главнейшим образом в том, что человек при отсутствии явлений пареза или паралича мочевого пузыря страдает необычайным затруднением или даже невозможностью мочеиспускания в том случае, когда ему приходится производить этот акт в присутствии посторонних лиц".

В. М. Бехтерев указывает, что это расстройство описано James Paget под названием мочеиспускательного заикания и М. Guyon под названием "боязнь мочиться" (timidite urinaire). "Чтобы правильно мочиться, - подчеркивает автор вышеуказанной статьи, - нужно быть рассеянным. Мочеиспускание является вполне автоматическим актом, в котором участие нашего внимания может только вредить, подобно тому, как оно мешает, например, половому акту".

В. М. Бехтерев считал это нарушение "психопатическим затруднением мочеиспускания". В 1897 году такую терминологию употребляли немногие. Учение о психопатиях было еще в зачаточном состоянии, хотя в 1886 году В. М. Бехтерев уже опубликовал одну из первых в мире монографий о психопатиях.

Говоря о "психопатическом затруднении мочеиспускания", В. М. Бехтерев постоянно подчеркивал, что этот вид патологии сочетается с выраженными тревожно-мнительными чертами характера, что такое затруднение мочеиспускания не может не сочетаться с патологией характера. Только появляется ли последняя вследствие длительного течения затруднения мочеиспускания или без патологии характера такой вид невроза мочеиспускания не возникает - на этот вопрос В. М. Бехтерев не отвечает.

Мы, понятно, считаем обоснованным оба эти предположения и вследствие малой изученности проблемы, не можем отдать предпочтения какой-либо одной гипотезе.

Среди фобических расстройств, имевшихся у лиц с обессивно-фобическим вариантом невротического формирования характера, наиболее частыми была логофобия, приводившая к логофобическому заиканию и мутизму. Страх речи постепенно обрастал другими невротическими симптомами, картина болезни наполнялась различными расстройствами, стержневыми среди которых были фобии.

По мере специального лечения эти фобические нарушения практически исчезали и с ними вместе редуцировались характерологические расстройства. Ипохондрические переживания, свойственные обсессивно-фобическому формированию характера в подростковом периоде, в юношеском возрасте существенно уменьшались, хотя склонность к подобным переживаниям все еще сохранялась.

Некоторая замкнутость, отгороженность, сужение поля контактов имели место у лиц с псевдошизоидными расстройствами как следствие болезненного переживания своего невротического расстройства (преимущественно заикания) и своей неполноценности. Все это проходило на фоне многочисленных невротических переживаний, все нарастающего утончения сферы ощущений и чувств.

8-летний мальчик был приведен на консультацию в связи с подергиванием мышц правой щеки и морганиями, возникшими 3 месяца назад после того как отец избил его за то, что он выходил на балкон в домашних тапочках.

После избиения (отец бил сына по лицу, отхлестал ремнем, кричал, обещал убить) мальчик долго плакал, не мог заснуть, высказывал мысли о самоубийстве. На следующий день возникли непроизвольные подергивания мышц лица, которые отмечались лишь в домашней обстановке и только тогда, когда отец приходил домой. Вне этой ситуации (например, в школе) никаких жалоб не было.

Мальчик астенического телосложения, пониженного питания. Он плохо переносит жару, духоту, езду в транспорте, быстро устает. Не может качаться на качелях: быстро начинает тошнить, все это заканчивается рвотой. По натуре мальчик робкий, нерешительный, обидчивый, чрезвычайно привязан к матери, легко теряется в новой обстановке. В неврологическом статусе имеется рассеянная микросимптоматика со стороны черепной инервации.

Поскольку мать с ребенком очень торопилась, то консультация была проведена быстро, был рекомендован прием элениума и седуксена, даны советы по воспитанию и режиму. Через 10-12 дней мать сообщила по телефону, что состояние сына выправилось и он успокоился. Больше никаких сведений о пациенте мы не имели.

Прошло 4 года, и мать вновь привезла ребенка на консультацию. На сей раз она сообщила подробные сведения об обстановке в семье, об условиях воспитания сына, о течении его болезни. Оказалось, что за эти годы состояние пациента существенно переменилось. После той острой невротической реакции, по поводу которой пациент обратился к нам в 8-летнем возрасте, он некоторое время чувствовал себя неплохо, но примерно через полгода состояние его ухудшилось, психические нарушения постепенно нарастали и к настоящему времени стали очень заметными.

Мать неоднократно обращалась к различным специалистам (главным образом, к детским невропатологам, психиатрам и к педиатрам), но толку от проводимого лечения не было. Когда сыну исполнилось 12 лет, мать обратилась к нам за помощью - так произошла наша вторая встреча.

История жизни ребенка - одновременно и история формирования тех неблагоприятных факторов, которые в конечном итоге и привели пациента к психиатру.

Родители ребенка - люди со вспыльчивым, деспотичным характером, их отношения - это постоянная борьба за лидерство, кто кого покорит. В этом непрерывном противоборстве каждая из сторон использовала все, что попадалось под руку: в первую очередь детей. Родители - люди с высшим образованием, отец военнослужащий, живут в военном городке, мать не работает.

Когда родился наш пациент, его отец учился в военной академии, и ему, якобы, было трудно заниматься под крики ребенка. Отец настоял, чтобы сына увезли к бабушке, где он и воспитывался до 5-летнего возраста. Отец фактически не видел мальчика, мать приезжала не чаще одного раза в год.

Когда сын вернулся в семью, отец воспринял его как чужого. Через год родился еще один сын, которого отец очень любил, проводил с ним много времени. Любовь к младшему была очень выраженной - к старшему отсутствовала вовсе.

Старшего непрерывно ругали за дело и без дела, за малейшие промахи и за значительные. Ему ни разу ничего не прощали, ни одна его ошибка не оставалась не замеченной и ненаказанной. Диапазон наказаний был узок и не блистал разнообразием: во время приступа гнева отец бил сына по голове ремнем с металлической пряжкой, иногда избивал его так, что сын неделями не мог выходить из дома - стыдился синяков.

Если отец не бил, то ругал - часами и сутками мог унижать сына, доказывая ему, какой он плохой.

После ругани или избиений у мальчика на недолгое время появлялись заикание, тики, нарушался сон и аппетит. К врачам его либо не водили вообще (мать опасалась, что благодаря этому узнают о садизме отца и его уволят из армии), либо же привозили в Москву (наш пациент проживал в другом городе) и показывали специалистам научно-исследовательских или учебных институтов, где не ведется официальная документация, причем во время подобных консультаций мать очень лаконично или даже неверно сообщала анамнестические сведения.

Именно таким образом она и попала к нам первый раз.

Приблизительно с 10-летнего возраста и сама мать, и педагоги отметили, что мальчик отличается какими-то странностями: он неожиданно подпрыгивал на одном месте, шептал какие-то заклинания, определенное число раз дотрагивался до предметов и пр. Иногда его поведение становилось совершенно необъяснимым: он касался губами деревьев, телеграфных столбов, ручек дверей в магазинах, театрах и т. д.

Матери он ничего не объяснял (с отцом никаких доверительных отношений сын никогда не поддерживал). Мать несколько раз водила сына к врачам, те диагностировали у него шизофрению и требовали немедленной госпитализации. Отец же запрещал помещать сына в больницу: с же ной он жил плохо и боялся, что она под горячую руку сообщит о дурном отношении к собственному сыну его начальству, а пребывание мальчика в больнице только будет наруку врагам отца (в том числе его жене).

Мать, чувствуя, что сыну нужно как-то помочь и уступая требованиям педагогов, пыталась лечить сына прежними методами: она обращалась в научно-исследовательские институты и кафедры, там ставили разные диагнозы, но все ("будто сговорились") заявляли, что мальчика нужно на какое-то время изолировать от отца. На последнее мать не могла решиться. Ни один врач не назначал лечения.

Тогда мать стала обращаться ко всевозможным экстрасенсам и психотерапевтам. Те проводили мальчику сеансы внушения, после этого ребенку становилось как будто получше, на время уменьшались его странности и вроде бы отпадала необходимость срочно лечиться официальным путем.

Однажды мать крепко поссорилась с мужем и стала даже подумывать о разводе. В качестве одного из аргументов против мужа она хотела использовать его хронически жестокое отношение к сыну. К нам она и пришла, собственно, не столько ради лечения, сколько для того, чтобы использовать нашу консультацию против мужа. Забегая вперед, скажем, что она ушла ни с чем, но под видом консультации мы смогли получить от нее подробные сведения о развитии ребенка и о той отвратительной атмосфере, в которой он пребывал после 5-летнего возраста.

По словам матери, ребенок родился и развивался без каких-либо отклонений. В интеллектуальном отношении он даже опережал сверстников. В школу пошел с 7 лет, учится хорошо, никаких жалоб на него не было. Успеваемость снизилась лишь в последние 2 года, но не вызывала каких либо серьезных нареканий со стороны педагогов.

В дошкольном возрасте мальчик считался живым, шустрым, общительным, веселым. После того, как он поселился с отцом, его характер стал постепенно меняться: нарастали тревожность, плаксивость, боязнь отца, замкнутость, все больше и больше привязывался к матери - не отпускал ее ни на шаг, советовался с ней по пустякам.

С годами нарушалась контактность с незнакомыми людьми: не мог найти общего языка, боялся их, поэтому говорил шепотом или очень тихим голосом, предпочитал отмалчиваться. Но сойдясь с человеком поближе, привыкнув к нему и особенно, если проникался к нему симпатией, говорил как обычно. Поэтому, как рассказывает мать, в последние годы ребенок производил неблагоприятное впечатление на медиков: придя к врачу, он молчал, то краснел, то бледнел, испуганно выслушивал вопросы и молчал - поэтому врачи оценивали его состояние хуже, чем оно было на самом деле.

Особенно менялся ребенок дома, когда приходил отец: забивался в угол, старался быть незамеченным, боялся, что отец начнет его расспрашивать о чем-то, а почти всегда расспросы кончались руганью и битьем.

С 10-летнего возраста у мальчика появились навязчивые страхи, вскоре выработались и ритуалы: "Если я поцелую дерево или столб, то в ближайшие часы отец не будет меня спрашивать (ведь при одной только мысли об отце уже возникал страх - неважно, где в это время находился отец дома, на работе или в другом городе).

Но сила этого действия могла держаться не более 4-5 часов, поэтому часто приходилось прикладываться к дереву или столбу. Потом число предметов, к которым я должен был дотрагиваться, увеличилось. С этой же - защитной - целью я подпрыгивал, считал шаги и т. д.", - рассказывал мальчик во время консультации.

Страхи он воспринимал как нечто вызванное отцом, но вытекающее из особенностей характера ребенка, вначале он считал их чуждыми, но потом привык к этим действиям и уже не мог без них жить. Порой мальчик удивлялся, отчего окружающие считают его поступки странными: "пожили бы с моим отцом - узнали бы, что такое нелепости, а то, как я от этих нелепостей защищаюсь, это мое личное дело".

Мальчик отмечал также, что и сейчас и особенно в прошлом он плохо переносил жару, духоту, езду в транспорте, легко уставал.

В настоящее время почти постоянно пониженное настроение, беспрерывное ожидание, что с ним случится что-то нехорошее, т. е. кто-то обидит, посмеется над ним.

Мальчик моторно неловок, неуклюж, спортом никогда не занимался, не умеет ни плавать, ни кататься на велосипеде. На уроках физкультуры сверстники поэтому подтрунивали над ним, а это в свою очередь еще больше увеличивает чувство собственной неполноценности.

В последний год сниженное настроение обнаруживается уже по утрам: день начинается без радостного ощущения, в тревоге. Навязчивости раньше возникали во второй половине дня - сейчас они появляются и по утрам (особенно в выходные и праздничные дни, когда приходится быть с отцом).

Очень привязан к матери: "Она одна защита - без нее становится страшно; как же я буду жить дальше, если и она меня покинет". Друзей нет, имеется несколько знакомых, в основном более старшего возраста, с которыми любит проводить время: "они меня понимают, с ними интересно, они более деликатные, чем одноклассники".

Периодически нарушается сон, в последнее время он почти никогда не приносит чувства отдыха, отмечаются обильные сновидения, в которых видит отца, угрожающего ему, кажется, что падает куда-то вниз, за ним гонятся какие-то чудовища. Цветовая тональность сновидений черно-серая, иногда обнаруживаются красные тона (кровь, пожар, закат).

Несколько раз снилось будто мальчик непроизвольно мочится, немедленно просыпался и обнаруживал, что действительно он обмочился. Потом до утра не мог заснуть, тревожился, не обмочится ли вновь. От этого усиливалось ощущение своей неполноценности.

Временами казалось, что его может поразить неизлечимая болезнь. Спрашивал мать, нет ли у него болезни, не умрет ли он. Если на самом деле заболевал, то очень скрупулезно выполнял врачебные рекомендации (в это время, кстати, навязчивости уменьшались).

Порой болит голова от мыслей, от тревоги, от длительного пониженного настроения. Стоит выспаться - все проходит.

По мере продолжения нашей беседы мальчик становился все более откровенным, улыбчивым, иногда шутил. Когда беседа уже закончилась и пора было расставаться, он, будто не желая этого, сам начинал задавать вопросы, требовавшие развернутого ответа. Из кабинета вышел явно нехотя.

Была рекомендована госпитализация в психоневрологический санаторий для проведения комплексного медико-психотерапевтического и педагогического воздействия. Мать обещала это сделать в самое ближайшее время, однако в санаторий она сына не поместила, больше к нам не обращалась, и о его дальнейшей судьбе нам ничего пока не известно.

Мы привели эту историю болезни по нескольким причинам. Во-первых, пациент обратился по поводу тиков, которые носили невротический характер и были вызваны конфликтом в семье. Казалось бы, этим и исчерпывались нарушения, по поводу которых он впервые оказался в нашем кабинете.

Во-вторых, эти тики в последующем сменились выраженными навязчивостями в эмоциональной сфере (фобиями), в ответ на которые больной постепенно выработал защитные движения (ритуалы). Последние носили столь гротескный характер, что обращали на себя внимание и вызывали всеобщее подозрение в наличии эндогенного заболевания (шизофрении, в частности).

Отсутствие специфических изменений личности, свойственных шизофрении, стереотип течения болезни, психологическая понятность поведения ребенка - это и многое другое позволяют отвергнуть наличие эндогенного заболевания.

В-третьих, у мальчика имеется церебрастенический синдром, который в прошлом был выражен в большей степени, чем в 12-летнем возрасте. Причиной его являются, по всей видимости, ушибы головы, полученные в результате хронических избиений отцом. Последние не только могли быть причиной церебрастении, но могли и уменьшать способность растущего мозга, обладающего, как известно, большими компенсаторными возможностями, к возрастной компенсации и репарации.
В-четвертых (и это самое главное), в результате пребывания в хронической неблагоприятной ситуации (избиения, унижения, подавление личности) началось патологическое формирование характера тормозимого типа с преобладанием астенических и тревожно-мнительных свойств характера.

Клинически этот вариант приобретенной патологии характера скорее можно отнести к невротическому, чем к патохарактерологическому, хотя отдельные признаки последнего тоже имеют место. Характер переживаний, ведущие симптомы (навязчивости, нарушения сна, плохая контактность вначале и постепенное привыкание к собеседнику затем, и пр.) - все это свойственно длительно текущему неврозу.

Снижение настроения, ипохондрические включения, восприятие больным своих навязчивостей не как чего-то чуждого, а как вытекающих из его личностных особенностей, говорит о том, что заболевание перешло с этапа невротического состояния на этап невротического формирования характера.

Церебрастения способствовала появлению указанной патологии, а также играла и патопластическую роль, но не могла породить весь комплекс нарушений. О прогнозе тут вряд ли можно сказать что-то определенное, так как нет катамнестических сведений, однако тот факт, что мать не поместила ребенка в психоневрологический санаторий и не исключено, что будет использовать сына в своем противоборстве с мужем, заставляет предполагать, что в обозримом будущем состояние пациента кардинально не улучшится.

У 12 пациентов (10 мужского и 2 женского пола) встречались побеги из дома. Эти побеги из дома и из школы носили рецидивирующий характер и объяснялись детьми в качестве протеста против плохого отношения к ним со стороны родителей и педагогов.

Эти дети испытывали чувство ненужности, тягости близким людям. У них возникали не злоба и агрессия по отношению к окружающим, а страх, одиночество, печаль. Продолжительность побегов была незначительна (не более 2-3 дней), дети возвращались в свою среду без протеста, хотя с нежеланием. Эти данные подтверждаются исследованиями и других авторов. R. Jenkins (1971) подробно описывает подобные реакции и обращает особое внимание на то, что преморбидно такие дети и подростки чаще всего робки, нерешительны, застенчивы.

17-летний пациент живет в маленькой деревне, отец больного имеет новую семью и с обследуемым не общается. Мать много лет страдала различными гинекологическими заболеваниями и подолгу находится в больницах. Больной большую часть времени живет с бабушкой.

Он родился от первой беременности, протекавшей с токсикозом. Роды, раннее развитие без особенностей. В грудном возрасте был вялый, тихий, страдал экссудативным диатезом. Перенес все детские инфекционные болезни, но без мозговых явлений.

Примерно с трехлетнего возраста, якобы после психической травмы, появилось незначительное заикание, которое обычно выявлялось только во время психического возбуждения.

В 6-летнем возрасте за мальчиком погнался бык, поднял мальчика на рога и бросил наземь: мальчик очень перепугался, "от страха" несколько дней не говорил, потом речь постепенно вернулась, но с сильным заиканием. В последующем в картине заикания на первый план в большей степени выходил то неврозоподобный компонент, то невротический.

Мальчик всегда был робким, ненастойчивым, работящим, исполнительным, любил играть на гармошке и возиться с животными. После психической нагрузки или пребывания в душном помещении иногда жаловался на головные боли, рос физически слабым, двигательно неловким, низкорослым.

Дружил обычно с младшими по возрасту детьми, любил бабушку, очень переживал распад семьи и болезни матери.

С 11-12 летнего возраста постепенно оказался в многолетней психотравмирующей ситуации: группа хулиганствующих подростков невзлюбила его и стала всячески помыкать мальчиком. Они его избивали (из-за чего однажды мальчик был госпитализирован в соматическую больницу - сотрясения мозга не было, но имелись многочисленные царапины), оскорбляли, заставляли совершать антиобщественные поступки. Последнее было особенно мучительным, ибо мальчик всегда отличался большой совестливостью, исполнительностью, добросовестностью.

Стал нервным, плаксивым, раздражительным, резко усилилось заикание, нарушился сон, иногда "от страха и страшных сновидений" было недержание мочи. Боялся ходить в школу, там держался как загнанный зверек. Педагоги советовали увезти мальчика в другое село, но сделать это у матери не было возможности.

Однажды подростки потребовали, чтобы он украл у матери 10 рублей, мальчик долго отказывался это делать (семья жила очень бедно, каждая копейка была на учете), но после многократных угроз и избиений вынужден был выполнить требование хулиганов.

Мать быстро обнаружила пропажу денег, после чего сын разрыдался и с криком: "Я так жить не могу" побежал на чердак, чтобы там повеситься. Трижды убегал из дома и из поселка на 3-4 дня из-за невыносимых условий жизни.

Состояние мальчика постепенно ухудшалось: вышеуказанные невротические симптомы сделались более постоянными, речь стала малопонятной с сильным заиканием, из-за сильного страха речи неделями в школе молчал, а дома говорил нормально.

Участилось и невротическое недержание мочи, появились невротические тики. Постепенно изменилось и поведение: становится все более робким, нерешительным, пугливым, слабовольным, терялся в новой обстановке, усилился комплекс неполноценности, старался всем услужить, отличался аккуратностью, сузился круг интересов, из-за сложной психотравмирующей ситуации и, главным образом, из-за болезни матери не мог надолго отлучаться из дома.

Иногда фантазировал о том, как он накажет своих обидчиков. Настроение постепенно становилось все более грустным, жаловался на свою несчастную судьбу, просил учителей помочь ему избавиться от заикания (мальчик очень переживал свой речевой дефект). Занимался с логопедом, но без эффекта.

Недержание мочи прекратилось в 13 лет, тики в последний раз обнаруживались в 16 лет. Когда ему было 15 лет, мать надолго госпитализировали в больницу в связи с опухолью матки. Мальчик остался один, учителя помогли ему приехать в Москву, вскоре его госпитализировали в Московскую психиатрическую больницу № 6.

При поступлении было обнаружено, что по физическому развитию мальчик отстает от возрастной нормы, он пониженного питания, кожа с мраморным оттенком, рахитичная грудная клетка. Черты дисплазии в костном скелете, эпикантус, короткая шея, недостаточность конвергенции с обеих сторон, асимметрия оскала, повышение тонуса по пирамидному типу, сухожильные рефлексы с расширенной зоной, вялый рефлекс с мягкого неба, голос с гнусавым оттенком.

Координаторные пробы выполняет правильно, но медленно. Глазное дно без патологии, сложный астигматизм, анизометропия, амблиопия, расходящееся содружественное косоглазие.

Рентгенокраниография обнаружила легкие последствия перенесенной открытой гидроцефалии. ЭЭГ отражает наличие диффузных изменений биоэлектрической активности по органическому типу, но асимметрий, очаговой или пароксизмальной активности нет.

В психическом статусе отмечались вышеперечисленные симптомы. Заикание оказалось по генезу, главным образом, неврозоподобным, но с выраженными невротическими наслоениями, которые и определяли картину речевого дефекта. Мальчик находился в стационаре 8 месяцев, за это время его состояние существенно улучшилось, дезактуализировались страхи и навязчивые опасения, улучшилась речь и настроение.

Особенно стали заметны результаты лечения после того, как стало известно, что после выписки из больницы он будет жить в другом селе. По мере уменьшения выраженности невротических расстройств на первый план стали выходить личностные особенности: даже находясь в стационаре (т. е. в условиях, исключающих серьезные психотравмирующие ситуации) больной оставался робким, застенчивым, боязливым, нерешительным, тревожным.

Он беспокоился за здоровье матери и за свое здоровье, редко бывал веселый (хотя и радовался похвале), постоянно возвращался в разговорах к прежней психотравмирующей ситуации. Из-за своей повышенной робости, обидчивости, неумения защитить себя нередко оказывается в невыгодном положении.

После выписки из стационара уехал в другое село и по сведениям, полученным через год, в состоянии подростка нет существенных перемен: робкий, нерешительный, боязливый, не переносит психического напряжения, избегает трудностей, выражен комплекс неполноценности, учится в школе-интернате в 9 классе, но, по словам учителей, не может оправиться от переживаний прежних лет.

В последние годы стал более раздражительным, вспыльчивым, часто ссорится с учениками, замкнут, находит удовольствие только в музыке. Часто обращается к врачам с разнообразными жалобами. Редко бывает весел, тяготится заиканием, по-прежнему ласков, исполнителен, любит животных, черты психофизического инфантилизма сохраняются.

Когда пациенту было около 20 лет, были получены отдельные катамнестические сведения о его состоянии. В армию его не взяли из-за астигматизма, окончил 10 классов. После смерти матери (ему было 18 лет) его состояние резко ухудшилось: плакал, не спал, сильно заикался, "на душе было отчаянно и одиноко".

Но затем успокоился, переехал к родственникам в Москву, устроился на работу подсобным рабочим в один из театров. Живя в Москве и работая в театре, стал постепенно более живым, веселым, "нахальным", пользуется уважением на работе, ухаживает за девушками (хотя, по его словам, очень сильно робеет в их присутствии). Черты повышенной тормозимости резко уменьшились. Заикание также уменьшилось и проявляется только при сильных волнениях.

Вышеприведенные данные показывают, что у органически стигматизированного подростка с чертами психофизического инфантилизма под влиянием многолетней психотравмирующей ситуации возникли невротические приступы с заиканием, недержанием мочи и тиками, затем невротическое состояние и невротическое формирование личности.

Динамика невроза включала в себя усиление преморбидных личностных особенностей и добавление к ним новых (также из круга тормозимых); не принижая значения преморбидных особенностей, следует все-таки отметить, что психогенно-обусловленные расстройства являются основными в состоянии пациента, они определяют его социальную адаптацию и требуют в первую очередь лечения.

Ко времени госпитализации у пациента можно диагностировать невротическое формирование характера астенического и обсессивно-фобического типа у инфантильного подростка с признаками ранней органической неполноценности центральной нервной системы. Полученные катамнестические данные говорят о смягчении выраженности деформации характера по тормозимому типу и, возможно, о наблюдающейся обратной динамике пограничных нервно-психических расстройств.

W. Wundt (1896) утверждал, что вся жизнь подростка и юноши проходит под знаком нарастания и стабилизации душевной энергии. При психических заболеваниях этот поступательный процесс нарастания энергии нарушается. Динамика психогенных патологических формирований характера тормозимого типа у детей и подростков подтверждает подобную закономерность: дефекты социальной жизни могут на время притормозить развертывание этой энергии, замедлить ее темп, но если личность биологически полноценна, то со временем она сможет преодолеть неблагоприятные влияния среды, ибо по мере ее созревания усиливается ее способность сопротивляться давлению среды.

В тех же случаях, когда личность биологически слаба и деформирована, в ней меньше способности сопротивляться внешнему давлению, ей труднее выпрямиться, меньшая по значительности травматизация может согнуть такого человека.

Из 46 пациентов с невротическим формированием характера у 18 было астеническое, у 15 обсессивно-фобическое и у остальных 13 формирование характера с псевдошизоидными расстройствами. У 4-х пациентов с астеническими проявлениями характерологические изменения и невротические симптомы полностью не исчезли к 18-20 годам, они, резко уменьшившись, в то же время частично сохраняются в структуре психики этих людей. Однако это не нарушает их социальную адаптацию, не мешает их социальным связям, не позволяет расценивать их характер как психотический. Речь идет о повышенной невротической готовности на фоне системных невротических расстройств у лиц с отдельными астеническими свойствами характера.

То же самое можно сказать о 4-х женщинах, у которых к 18-20-летнему возрасту сохраняется логоневроз (включающий логофобию) и повышенная невротическая готовность, а также о 3-х мужчинах, у которых в препубертатном и подростковом периодах имелись астенические свойства и псевдошизоидные черты, но к концу подросткового периода пограничные нервно-психические расстройства резко уменьшились, псевдошизоидные проявления большей частью редуцировались, а астенические формы поведения и логоневроз сохраняются (замкнутость, уменьшение контактов возникают лишь в незнакомой или психотравмирующей обстановке).

Невротические расстройства, таким образом, имели тенденцию к постепенному (полному или частичному) исчезновению. Эти закономерности касались лишь лиц с системными психоневрологическими расстройствами, у которых имело место невротическое формирование характера в "чистом виде", без привходящих факторов, образующих клиническую картину смешанного в этиопатогенетическом отношении патологического формирования характера тормозимого типа.

В последних случаях невротическое формирование характера является одним из звеньев динамики патологического формирования характера смешанного генеза, при котором имеется значительная деформация почвы; все это, вместе взятое, приводит к формированию стойких форм аномального поведения.

Продолжение публикации смотрите в этом же номере Московского Психологического Журнала.