Комментарий:
В данной статье, которая представляет собой переписку психотерапевта и его пациентки, описывается различие психологического и психиатрического подходов к лечению душевных болезней. Автор (психотерапевт) объясняет своей пациентке, почему в ее случае является малоэффективным (если не сказать вредным) применение только психотерапевтических методов лечения, без назначения каких-либо препаратов. Для этого он подробно описывает ей два различных пути возникновения душевных болезней: биографический и цитохимический. Если в первом случае, при возникновении болезни биографическим путем, уместна психотерапия, то во втором случае, при цитохимических нарушениях мозга, применения только психотерапевтических методов лечения явно недостаточно, а иногда даже, приносит еще больший вред и приводит к еще большему обострению заболевания. В данном случае помочь может только медикаментозное лечение.

Письма к пациентке


Письмо пациентки

Уважаемый д-р Добрович!
Это я, Дана, я у Вас лечусь. Вошла в Ваш сайт, как Вы советовали, и попыталась прочесть статью "Нейротрансмиттерная диссоциация...(и т.д.)." Многого не понимаю. Все-таки это статья для профессионалов. Но Вы, тем не менее, считаете, что я, мало сведущая в психиатрии, должна вникнуть в текст статьи, и тогда мне станет ясно, что со мной происходило, и я прекращу излишнее самокопание. И пойму, что нельзя ни на день оставлять прием лекарства, которое Вы мне выписываете уже полгода.

Но почему самокопание "излишне"? Вы не занимаетесь со мной психоанализом, так что приходится разбираться в себе самой. Ведь есть какая-то забытая травма души , из-за которой я вошла в то странное состояние, когда потребовался психиатр. Вы помогли мне лекарствами, я Вам очень благодарна, я вернулась к учебе в университете и снова встречаюсь с друзьями, но разве лекарство может отменить то, что сидит глубоко в подсознании и временами мешает воспринимать себя и весь мир нормально?

Если найдете время, разверните свои мысли о душевной болезни в более доступной форме. На пользу мне и других , попавших в мое положение. Что касается лекарства, то я не забываю принимать его дважды в день, хотя, мне кажется, оно снижает мою работоспособность. Я не сказала Вам об этом на очередном приеме, боялась, что вы в ответ назначите еще что-нибудь. Я не люблю таблетки и, как Вы поняли, не очень в них верю, а просто слушаюсь Вас.
С искренним уважением - Дана Ф., Хайфа. (Я изменила инициал своей фамилии и название города, где живу, чтобы не "засвечиваться" , но, уверена, Вы догадываетесь, от кого письмо).

Ответ на письмо: Приглашение к чтению

Дана, Вы умны и пытливы - это свойство натуры сохранялось у Вас и во время приступа "душевной болезни", что я, ваш психиатр, с удовлетворением отметил. Оценена и другая Ваша особенность: открытость юмору - даже в состоянии наступившей после приступа (как часто бывает) депрессии. Здесь выходят вперед и ум, и завидное жизнелюбие.Выражаясь в интуитивном ключе - а я нередко буду так выражаться, - Ваша психика как "плод" ни разу, в моем восприятии, не отдавала внутренней "гнилью", напротив, Вы в интеллектуальном и эмоциональном плане вполне "свежее" существо. К тому же, Вы испытываете "старомодную" потребность в чтении, привитую Вам по-русски интеллигентными родителями. Словом, по всем данным, Вы действительно подходящий адресат для психиатра, намеревающегося на неупрощенном русском языке объяснить пациенту, почему он стал пациентом. Так что на развертывание темы в более доступном виде времени мне не жаль.

Обратите внимание: душевная болезнь взята мной в кавычки. Болезнь у Вас,
к сожалению, налицо, но она, по природе своей, едва ли вытекает из дефектов или несообразностей именно души - Вашей души, в частности. Подозреваю, что это утверждение Вы не примете на веру.

В самом деле, если я к Вам в душу и "заглядывал", если и понимал в ней кое-что без пояснений, это не значит, что я был Вами и знаю её, как Вы сами. А Вы-то знаете...должно быть, такое знаете, что никому не откроешь... Я мог бы спросить: "Это касается той самой сферы?" Воображаю себе Ваше едва заметное движение головой (со смеющимися глазами): мол, то ли подтвердила, то ли предпочитаю обходить молчанием. Но должен сказать, насчет этой "сферы", что, во-первых, у Вас миллиарды подобий. Вы, я полагаю, не хуже и не лучше других, не "грешница" и не "особенная" (будьте добры, повремените перебирать про себя доказательства обратного - похоже, они у Вас есть). Во-вторых, и это важнее, даже закоренелый грешник, не чета Вам, вовсе не обречен стать пациентом психиатра!

Беру на себя смелость утверждать: то, что с Вами происходило во время приступа болезни (и, увы, по опыту клиники, может снова произойти, если прекратить лечение), - не реакция души на себя самое, на тайную мерзость свою, либо на явные ужасы жизни, а закономерное искажение психики в ответ на искажение нейротрансмиттерных процессов, возникающее в определенных отделах мозга. В чем суть этих процессов, сигнальных по своей природе, и рассказывается в моей статье (параграф 6.1 - заставьте себя прочесть его несколько раз, это не головоломка).
Вы можете возразить:
- А может, наоборот? Может, то, что происходит с этими "нейро"...как их, процессами, - это как раз ответ мозга на то, что происходит в душе?
В принципе, это правильная постановка вопроса. Так что приступаем к переписке?

Письмо первое: Мини-лекция по психиатрии

К болезненным расстройствам психики есть два пути: условно говоря, путь "сверху" - от травматических ситуаций, исподволь накапливающихся в памяти, либо внезапных (биографический путь), и путь "снизу" - от постепенно, либо бурно нарастающих биохимических сбоев в работе мозга (цитохимический путь). Откуда бы мы ни двигались - "сверху" или "снизу", - развитие отклонений в психике (появление психопатологических симптомов) означает, что
налицо нарушения экзистенциальной динамики (см. параграф 4.2 моей статьи).

Если двигаться "сверху", то эти нарушения первичны, а вслед за ними развивается вторичная нейротрансмиттерная диссоциация (НТД). Если же двигаться "снизу",
то первична НТД, а нарушения экзистенциальной динамики (а далее психики в целом) - вторичны. От того, первичны или вторичны обсуждаемые нарушения, зависит сам характер психопатологических симптомов, т.е. "клиническая картина" заболевания.

1) При биографическом пути, когда речь идет об исподволь накапливающихся душевных травмах, нейротрансмиттерная диссоциация вторична и потому не заходит слишком далеко . Нарушения психики, возникающие в подобных случаях, обычно проявляются симптомами невроза и/или затрудненной адаптации.

Ядро невроза - классическая неврастения: раздражительность, утомляемость, подавленность, тревожность, бессонница. К этому могут присоединиться расстройства настроения и самочувствия - это внезапные или стойкие состояния беспокойства, страха, недомогания, паники, навязчивых мыслей и опасений (тревожно-обсессивные состояния), либо явления затяжной угнетенности , пессимистической настроенности (субдепрессивные состояния). Появление этих дополнительных симптомов указывает на нейротрансмиттерную диссоциацию более грубого характера (что вызвано и более грубым первичным нарушением экзистенциальной динамики).
Суть затрудненной адаптации - конфликтность либо сугубая зажатость; ошибочная оценка себя или других; чрезмерный самоконтроль, либо неспособность к самоконтролю; избыточная активность либо вялость.

При расстройствах психики этого уровня человеку стоит какое-то время принимать успокаивающие или антидепрессивные средства, и все же главное лечение - психотерапия. Важно и впрямь распутать весь клубок обид, страхов и подавленных побуждений, накопившихся с детства, а то и с младенчества. Это трудная и долгая работа, которую берет на себя психотерапевт. Приходится ознакомить и примирить человека с его травматическим прошлым, нередко "вытесняемым" из сознания, вследствие чего сужается и становится уныло однообразным поведенческий "репертуар". Необходимо пробудить в пациенте стремление к будущему, где он как личность мог бы реализоваться полнее и удачнее.

Не будем упускать из виду, что во всяком акте поведения (либо мышления как "свернутого" поведения) участвует наша память. (Простейший пример: если вы несколько раз натолкнулись на равнодушие чиновника, то вам уже неохота к нему обращаться, память подсказывает, что "ничего не получится", хотя решение вашей проблемы - в его руках. И вместо продуманных действий в свою пользу, вы впадаете в апатию или отчаянье). Между тем, благодаря психотерапии, память о пережитом перестает быть для пациента "заминированной" травмами, он свободнее привлекает данные прошлого опыта, изобретательнее пользуется ими, формируя свое поведение, и перестает мысленно "бичевать" себя (или кого-то другого) за перенесенные неудачи или невзгоды. В результате освобождения памяти от "мин" выравнивается экзистенциальная данамика, благодаря чему (а также благодаря лекарствам) сходит на-нет и вторичная трансмиттерная диссоциация, возникшая в мозгу пациента. И только тогда улучшается его самочувствие и возрастает его способность сносить житейские тяготы и извлекать удовольствие от общения и деятельности.

2) В случае внезапной и острой душевной травмы расстройства психики чаще всего опять-таки укладываются в симптомы невроза и/или затрудненной адаптации, правда, с повышенной вероятностью возникновения тревожно-обсессивных и субдепрессивных картин. Задача психотерапевта - дать человеку почувствовать, что он не один на один со своей бедой, помочь ему обрести мужество для того, чтобы продолжать активную и осмысленную жизнь, не лишенную радостей. Однако психотерапия идет удачнее, если параллельно с нею назначается курс лекарств, сглаживающих возникшие в мозгу серьезные цитохимические неполадки. Это - дополнительный способ выравнивания экзистенциальной динамики.

Правда, иногда внезапная и острая душевная травма настолько сильна
( например, утрата кого-то близкого или чего-то, составлявшего основную ценность жизни), что первичное нарушение экзистенциальной динамики влечет за собой далеко зашедшую нейротрансмиттерную диссоциацию. И это обстоятельство выражает себя не просто неврозом или затрудненной адаптацией, но симптомами "реактивных" аффективных расстройств и/или "реактивного" же психоза (имеется в виду реакция души на случившееся горе).

При аффективном расстройстве в виде реактивной депрессии человек впадает в многомесячную терзающую тоску; причиненная ему душевная боль не затихает, лишает возможности есть, спать, работать. Случаются и противоположные тоске - реактивные маниформные картины. Например, человек, узнавший,что у него неоперабельный рак, и жить осталось всего месяц - два, может прийти в состояние чрезвычайной веселости с убеждением, что он здоров и, как никогда, на многое способен; факты, свидетельствующие об обратном, попросту им игнорируются.
Многократно описывались и реактивные психозы. Например, после вынесения сурового судебного приговора человек вдруг начинает вести себя как ребенок-несмышленыш, не в состоянии понимать элементарные вещи, связать одну фразу с другой, не реагирует на обращение, либо отвечает "мимо", иногда крайне возбужден и предпринимает нелепые выходки (скажем, лает, изображая собаку, бросается кусаться и т.п.).

Психотерапия при столь тяжелых реактивных нарушениях психики носит разве что вспомогательный характер. К лечению должны быть привлечены сильнодействующие препараты, помогающие избавиться от аффективных и психотических расстройств (или хотя бы смягчить их). Печальный факт состоит в том, что, хотя путь к болезни был, по всей видимости, "биографическим", т.е. нарушения экзистенциальной динамики носили первичный характер, на первое место вышла все-таки грубейшая нейротрансмиттерная диссоциация. Почему это произошло?

Видимо, к такой диссоциации имелась генетическая предрасположенность. Мозг человека, перенесшего тяжкую психическую травму, скорее всего, еще до травмы балансировал на краю болезни. Будь это не так, последствия травмы более или менее укладывались бы в симптоматику невроза.

Я лично знаком с человеком, когда-то выбравшимся раненым из расстрельной ямы из-под трупов родителей и сестры. Потом он сражался в рядах Красной армии, бежал из плена, был в партизанах, отсидел в советских лагерях, добился выезда в Польшу, оттуда отбыл в Израиль, снова воевал, работал, женат, дети, внуки... Чего с ним только ни происходило, а вот психически - не заболел. Не был генетически предрасположен. В тех случаях, когда душевная боль, "накопленная" или острая, переходит в аффективное расстройство или психоз (реактивного типа), приходится думать,что травма оказалась лишь пусковым механизмом болезни, тлевшей до этого в латентной форме. Однако, психиатрам известно, что таким пусковым механизмом может стать не душевная боль, а банальный грипп, контузия мозга, или просто переезд из привычной деревни в шумный город!

Некоторые хронические болезни или отравления организма (например, алкоголизм) могут не только "запустить в ход" латентную нейротрансмиттерную диссоциацию, но и создать цитохимические предпосылки для ее возникновения. И это - целая отдельная глава психиатрии: "Симптоматические психозы".

3) Тут перед нами начинает раскрываться цитохимический путь к нарушениям психики. Нейротрансмиттерная диссоциация в подобных случаях лишь косвенно связана с прошлыми или свежими душевными травмами, а то и не связана с ними вовсе. Она первична, весьма интенсивно выражена, грубо искажает экзистенциальную динамику и проявляет себя симптомами эдогенных аффективных нарушений и/или эндогенного психоза.

Эндогенные аффективные нарушения - это затягивающиеся на недели и месяцы, невыводимые из реальных событий жизни, состояния беспокойства, опасений, страха, паники, навязчивых мыслей и побуждений (эндогенные тревожные и обсессивные состояния). Либо это многомесячные периоды ничем не спровоцированной , но невыносимой тоски с невозможностью что-либо делать и мыслями о самоубийстве (эндогенные депрессивные состояния). Либо, напротив, периоды ничем не мотивированной лихорадочной веселости и бурной активности со "скачкой мыслей", с идеями величия и всемогущества, с легкомысленными и рискованными поступками и с неспособностью довести какую бы то ни было затею до конца (эндогенные маниформные состояния).

Что касается эндогенного психоза, то его картины слишком разнообразны, чтобы уместиться в одном или нескольких абзацах, но речь здесь идет о бредовых подозрениях или убеждениях; о слышании "голосов" в ушах (или внутри головы, или в теле); о глубоком уходе в себя и постоянном ощущении, что твоими мыслями, действиями, телесными функциями "кто-то управляет";
о неспособности к связному и последовательному мышлению; о стереотипном "паясничании" либо застывании надолго в одной позе с невозможностью говорить, принимать питье и еду, со вспышками ярости в ответ на любое обращение или прикосновение. После многолетнего психоза, текущего без перерывов, развивается апатия , бездеятельность,отчужденность от окружающих (включая близких), гигиеническая запущенность, эмоциональная опустошенность, бессвязность и убогое однообразие мышления.

4) Эндогенные аффективные и психотические расстройства, особенно если они последовали за какими-то неприятностями в жизни пациента, иногда принимаются поначалу за невроз или явления затрудненной адаптации. Однако, при попытке лечить эти расстройства психотерапией они не только продолжают развиваться, но иногда и усиливаются! Есть, правда, психотерапевты, уверенные, что лечение, проводимое ими многие месяцы (а то и годы) было успешным: состояние больного и в самом деле улучшилось! Скорее всего, это заблужение.

Да, состояние больного улучшилось, но надо помнить, что описанные эндогенные сдвиги психики, измучив больного и его окружающих, во многих случаях затухают самопроизвольно. Постепенно может произойти, пусть неполная, саморегуляция мозговых процессов - и наступает ремиссия, даже если больного не лечили вообще. Пройдет время, и вопреки добросовестному труду психотерапевта, наступит , увы, очередной приступ болезни.

Здесь - поле деятельности врача-психиатра. С помощью лекарств он может достаточно быстро (за несколько недель) сгладить мучительные или особо неприглядные проявления аффективных и психотических расстройств, ускорить наступление ремиссии, либо, в наиболее тяжелых случаях, обеспечить искусственную (лекарственную) ремиссию, позволяющую человеку вернуться к его обычным функциям, а как минимум - выписаться из психиатрической лечебницы.

Что же это за лекарства? Это именно препараты, выравнивающие или даже ликвидирующие нейротрансмиттерную диссоциацию, которая возникает цитохимическим путем. В начале этого "пути" обнаруживаются тонкие генетические нарушения, постепенно провоцирующие сигнальный разлад в мозгу заболевшего. Неуместно искать "виноватых", ими могут оказаться прадедушки, а то и их собственные прабабушки. В конце "пути" возникает грубейшее искажение экзистенциальной динамики, что выражается аффективными расстройствами и/или психозом. Болезнь имеет две формы течения: непрерывную и приступообразную. Непрерывную лечить крайне трудно. Слава Богу, это не Ваш случай.

5) Вот мы и вернулись к Вам, Дана. Я не занимался с Вами психотерапией (например, не лечил психоанализом, на что Вы сетуете), потому что обнаружил у Вас не невроз и не затрудненность адаптации, а определенную смесь эндогенных аффективных и психотических расстройств - смесь, возникшую в виде преходящего приступа. Клиническая картина Вашего приступа заметно отличалась от "реактивных" нарушений психики (опытному психиатру хорошо известно, в чем состоит это различие). К тому же, разберемся: какие-такие "душевные травмы" Вашему приступу предшествовали?

Только не надо о трудностях детства: у Вас-то их было не больше, чем у миллионов других молодых людей. Я не одобряю Вашего самокопания, поскольку оно может породить чудовищный самообман , сложиться в бредовую убежденность. (Например, одна моя пациентка "докопалась" до уверенности, что заболела "из-за мамы": та, мол, не разрешала ей в детстве заниматься мастурбацией - и вот результат...Впрочем, были у меня и пациенты, утверждавшие, что заболели по противоположной причине: слабохарактерные родители "закрывали глаза" на их детскую мастурбацию...).

Теперь попробуем замкнуть круг. Допустим, нейротрансмиттерная диссоциация у пациента первична. Нарушения экзистенциальной динамики вторичны, но вызванные ими аффективные и психотические расстройства поглощают сознание заболевшего во время приступа и оседают в памяти по выходе из него.

Обычно пережитое во время болезни сохраняется в бессознательной памяти, оно "вытесняется" из сознания как наносящее ущерб самоопределению личности ("как это меня угораздило считать себя инопланетянином?"). Однако, в случае повторного приступа, вытесненный материал прорывается в сознание и дезориентирует его ("а ведь я и правда инопланетянин!"). Сталкиваясь с непониманием и непризнанием окружающих, будучи унижен, например, отправкой в больницу, человек испытывает душевную травму, и путь к болезни "снизу" неизбежно пополняется путем "сверху". Беда только в том, что здесь никакая психотерапия не поможет, если нейротрансмиттерную диссоциацию не удалось в кратчайшие сроки сгладить с помощью лекарств.

После всего сказанного, Вы, надеюсь, ухватили разницу между психологическим и психиатрическим подходом к "душевной болезни". Между этими подходами обнаруживается высокий забор, поскольку биографический и цитохимический путь к болезни - далеко не одно и то же. Первично или вторично искажение экзистенциальной динамики? - Вот вопрос, определяющий стратегию лечения. Этого не понимают (либо не признают) многие из профессионалов, призванных оказывать помощь "больным душам". Но у меня нет ни времени, ни особой охоты вступать с ними в дискуссию. Я думаю, они во власти мифа, не подлежащего, в их глазах, пересмотру. Миф не нуждается в доказательствах и не может пошатнуться под напором контр-аргументов. Я написал свою статью не ради дискуссии с кем-то, а в порядке постановки проблемы "больная душа" с новых позиций.

Вас же я призываю: перестаньте выставлять счет своей душе и выискивать изломы в ее формировании. Не думайте пока о Фрейде, я попробую разъяснить Вам, до какой степени и его концепция сохраняет правдоподобие при переходе ("скачке через забор") от психологии к психиатрии. Это потребует времени и, наверное, многих писем; я - готов, а Вы?.. Вместо вопроса "что мне делать с моей неподконтрольной душой", задайтесь вопросом "что делать с этой чертовой нейрохимией". Ответ окажется лежащим на поверхности: принимать препараты, помогающие определенным мозговым процессам стабилизироваться. Дозы и длительность курса оставьте на усмотрение врача. Вы вышли из приступа полностью, а лекарства принимаете теперь исключительно для того, чтобы предотвратить новый приступ. Всё ли ясно?

Относитесь к своей болезни как к анемии, ожирению или диабету, при которых человек вынужден ежедневно (и подчас очень долго) что-то принимать. Посудите сами: действительно ли факт постоянного приема лекарств дискредитирует его как получателя житейских радостей, как работника, как партнера любовных связей, как мыслящее, познающее и созидающеее существо? С чего мы взяли, что патология, если она возникает , скажем, в поджелудочной железе, "прилична", но если в мозгу, - "постыдна"? Оставим подобные суждения на совести толпы, столетиями шарахающейся от психически больных. На самом деле, Вы "в порядке", пока (и коль скоро) находится управа на шалящую нейрохимию.

Хотя, может быть, недостаточно полагаться на одни лишь лекарства. Помимо регулярного приема таблеток, Вам предстоит выставить на пути болезни боеспособную заставу - собственный интеллект. Это нелегко. К сожалению, именно он, интеллект заболевшего, первым "прогибается" под болезнью, дает ей "уговорить" себя. Но если я толково объясню Вам, как и почему это происходит?.. С этой надеждой - начнём. Как насчет продолжения?