Московский психологический журнал. №12
Системные психоневрологические расстройства у детей и подростков. Михаил Буянов.

Часть третья. Реабилитация детей и подростков с системными психоневрологическими расстройствами.

Глава 3.
Лечение системных психоневрологических нарушений речи.

Комплексная терапия системных психоневрологических нарушений речи проводится по тем же принципам, которые были указаны выше. Чтобы не повторяться, мы лишь несколько конкретизируем некоторые из них.

Все пациенты с заиканием, дислалией и тахилалией должны годами выполнять следующие правила речи (вначале они преподносятся пациенту в виде гетеросуггестии в бодрствующем состоянии, потом больной сознательно следует им, помня, что мастерство рождается неустанными тренировками и самоконтролем), хотя выполнять их не так просто - особенно для ребенка.

Основные правила речи.

Во время речи смотри на собеседника.
Следи, чтобы в это время не было душевного перенапряжения и сильного напряжения мышц лица.
Прежде чем начать говорить, подумай, что ты хочешь сказать, сделай вдох и начинай говорить плавно на выдохе.
Воздух расходуй в основном на гласные звуки.
Выделяй ударный гласный звук.
Четко артикулируй все гласные звуки.
Четко выдерживай паузы между предложениями. Длинные предложения дели на смысловые отрезки, между ними делай паузы (будто мысленно произносишь слово "пауза") - и лишь потом новый вдох.
Все слова в коротком предложении говори как одно длинное слово.
Говори выразительно, четко, громко.

Эти правила речи (как и нижеследующее) касаются пациентов с любыми формами заикания, но в первую очередь лиц с неврозоподобным лого-синдромом.

Помни, что нужно всегда перед речью сначала воздуха сделать запас и, расширивши клетку грудную, низ живота подтянуть, чтобы для
звука имелась опора, звук же вперед направляй, дабы он резонировал в маске.
Плечи во время дыхания должны быть в покое, недвижны.
Вот как на первых порах надлежит проводить упражнения.

Автор этого написанного в гомеровском стиле совета точно уловил сущность правильного дыхания, так необходимого для полноценной речи.

(Рекомендуем читателям, интересующимся лечением речевых и других системных психоневрологических нарушений, внимательно ознакомиться со следующими книгами и использовать почерпнутое из них в своей деятельности:

Козлянинова И. П. (ред.). Сценическая речь. М., Просвещение, 1976; Вербовая Н. П., Головина О. М., Урнова В. В. Искусство речи. М., Искусство, 1977; Редькин В. А. Акцентология современного русского литературного языка. М., Просвещение, 1971; Кох И. Э. (ред.). Основы сценического движения. М., Просвещение, 1976).

Независимо от формы патологии речи, а также системных психоневрологических нарушений двигательной сферы, все такие пациенты должны как можно больше и лучше плавать, танцевать, лепить, петь, нужно всячески развивать их моторику - почти всегда убогую.

Если голос слишком глухой, если он легко утомляется, "садится", теряет звучность и выразительность, нужно научиться пользоваться носовым дыханием. Для этого следует 2-3 раза в день в течение 2-3 недель делать два упражнения:

1) закрывая указательным пальцем поочередно правую и левую ноздрю, 5-7 раз вдыхать и выдыхать через открытую ноздрю;
2) при вдохе чуть-чуть нужно надавливать на крылья носа (10-12 раз).

Кроме этого для усиления звучности голоса можно выдыхать максимально сузив пространство между губами и одновременно подтягивая мышцы живота.

Для укрепления мышц языка необходимо энергично произносить Т-Д, Д-Т, а для укрепления мышц губ - Б-П, П-Б. Укрепляет мышцы глотки частое и энергичное произнесение К-Г, Г-К.

Все эти упражнения делаются вне каких-либо схем, а до "победного конца".

Пациенты с любыми формами системных психоневрологических нарушений речи должны вызывать "лицо релаксанта" и проводить аутогенную тренировку до полного излечения и еще 3-4 месяца после ликвидации всех речевых нарушений. Вот примерное содержание аутогенной тренировки, приспособленное к пациентам 7-15-летнего возраста с любыми системными психоневрологическими расстройствами (М. Буянов, 1974).

Я сижу спокойно, удобно. Мне сидеть приятно. Ни о чем постороннем думать не буду. Я буду расслабляться. Я спокоен.

Расслабление начну с правой руки. Я спокоен. Моя правая рука тяжелеет. Моя правая рука как бы налилась свинцом. Моя правая рука очень хорошо расслабилась и стала тяжелой. Я СПОКОЕН.

Тяжесть из правой руки переходит на левую. Моя левая рука хорошо расслабилась и стала тяжелой. Я СПОКОЕН. А теперь тяжесть переходит на ноги. Я СПОКОЕН.

Помимо этого, расслабляются мышцы лица, нижняя челюсть свободно отвисает, язык неповоротливый, ленивый, тяжелый. Я СПОКОЕН.

А теперь я буду нагревать правую руку. Кровеносные сосуды моей правой руки расширяются и рука нагревается. Я СПОКОЕН.

Моя правая рука как бы опущена в горячую воду. Я ощущаю приятное тепло в правой руке. Я СПОКОЕН.

Теплая волна струится в центр живота. В центре живота, там, где пупок, я ощущаю приятное тепло, будто на животе лежит теплая грелка. Я СПОКОЕН.

Сердце бьется ровно, ритмично. Я СПОКОЕН.

Я дышу свободно, глубоко. Я СПОКОЕН.

Моя голова ясная и свежая, а лоб приятно прохладен. Я СПОКОЕН.

Моя речь будет плавная, четкая и выразительная. Я СПОКОЕН. Я СОВЕРШЕННО СПОКОЕН.

Энергичный выход: открыв глаза, вытянув руки вперед, больные трижды по команде сильно сжимают и расжимают пальцы рук, придавая себе тонус, бодрость, уверенность, способность активно заниматься (понятно, что психотоническая концовка не делается, если пациент потом намерен спать).

В условиях стационара (санаторий, санаторно-лесная школа, детское отделение соматической или психоневрологической больницы) наиболее оптимален следующий режим для лиц с системными психоневрологическими нарушениями речи (большую часть из компонентов этого режима можно использовать и в условиях амбулаторного лечения). (См. табл. № 1).

7.00 - Подъем.
7.00-8.00 - Зарядка, утренний туалет, уборка комнаты.
8.00-9.00 - Лечебные процедуры.
9.00 - Завтрак.
9.00-10.30 - Логопедические занятия, повторение домашних заданий.
10.30-15.00 - Занятия в школе.
15.00-15.30 - Обед.
15.30-16.15 - Тихий час.
16.15-16.30 - Подъем.
16.30-16.45 - Полдник.
16.45--18.45 - Самоподготовка.
18.45-19.00 - Ужин.
19.25-20.15 - Прогулка.
20.15-20.30 - Вечерний туалет.
20.30 - Вечерняя линейка, уборка помещений.
21.00 - Отход ко сну.

Речь - главное, чем люди отличаются от животных, она дана не только для того, чтобы общаться, но без речи невозможны полноценные взаимоотношения людей. Поэтому лечение всех видов нарушений речи должно быть групповым и коллективным. Коллективистическое воспитание обязательно должно сочетаться с культивированием самостоятельности, индивидуальной ответственности, сознательной опоры на собственные силы, борьбой с упрощенным отношением к себе и к миру. "Мы тебе поможем, - убеждают пациента, - но за тебя ничего делать не будем, ты должен всего добиваться сам. Мы советчики и инструкторы, однако наши рекомендации ты должен выполнять самостоятельно, тогда и будешь ценить результаты затраченного труда". Это не только помогает избавлению от системных психоневрологических нарушений, но и является мощным способом профилактики патологических развитии личности.

От индивидуальных занятий в таких случаях, как правило, мало толку. Во врачебно-логопедической группе должно быть 5-10 пациентов, заниматься они должны с логопедом 3-4 раза в неделю, каждое занятие по 45 минут. Все остальное время пациенты обязаны заниматься самостоятельно. В этой самостоятельности (под контролем и с помощью врачей и логопедов) - залог успеха.

В советской медицине и логопедии имеются давние традиции коллективного излечения от заикания - основу этого подхода заложили работы И. А. Сикорского, Г. Л. Неткачева и других специалистов. Именно в СССР в начале 30-х годов был разработан Н. А. Власовой и В. А. Гиляровским комплексный метод лечения заикания, ставший в настоящее время самим собой разумеющимся, но, к сожалению, еще далеко не всегда используемый в практике.

Комплексный метод требует дальнейшей разработки, творческого приспособления к пациентам разного возраста, с неоднородной клинической картиной заболевания, с различными личностными свойствами. Но как бы не разрабатывались различные аспекты комплексного метода лечения заикания, какие бы дискуссии не возникали вокруг тех или иных частностей, бесспорно одно: дефекты речи можно вылечить лишь в процессе общения. (И. И. Тартаковский. Психология заикания и коллективная психотерапия. М., 1934; Боксер Р. И. Методика преодоления заикания у подростков. В кн.: Опыт организации внебольничной психоневрологической помощи детям и подросткам. М., 1975, с. 179-185; Ястребова А. А. Коррекция заикания у учащихся общеобразовательной школы. М., 1980).

Поэтому все занятия с логопедами должны быть групповыми, а еще лучше в рамках коллективной психотерапии.

Особо следует остановиться на роли солирования и хорового пения в лечении всех видов патологии речи (в том числе при вокализации в рамках болезни генерализованных тиков). Больные должны записывать свое пение (как и речь) на магнитную пленку, затем прослушивать ее, чтобы знать о своих дефектах и бороться с ними.

К сожалению, в 80-х годах XX века развитие советской детской психотерапии, музыкотерапии, ритмики и т. д. было приостановлено и никакие усилия энтузиастов в годы застоя не смогли преодолеть консерватизм и подозрительность чиновников, от благоволения которых зависело развитие этих наук.

Лечение логоневрозов.

Помимо принципов лечения общих для всех форм речевой патологии существуют различия в подходе к пациентам с невротическими и неврозоподобными нарушениями.

В таблице № 2 показаны принципы психотерапии логоневрозов, протекающих с мутизмом (сюда же включен и патохарактерологический мутизм, который может сочетаться, а может и не сочетаться с логоневрозом).

Главный метод лечения невротических расстройств речи это психотерапия. Важную роль играет суггестивная психотерапия. Например, у детей школьного возраста она складывается из следующих этапов.

На первом - подготовительном - этапе формула внушения такова: "Прими удобную позу, закрой глаза, ты ни о чем не думаешь, тебе спокойно, настроение ровное, ты как бы замер, расслабился, у тебя возникает то состояние, которое бывает когда ты засыпаешь. Когда я сосчитаю до 5, тебе захочется спать, но ты все время будешь слышать мой голос, он не будет пропадать".

Затем следует общеседативный этап: "Ты чувствуешь себя спокойно, тебя ничто не беспокоит, сердце бьется ровно и легко, дышится свободно, руки теплые, веки тяжелые, ты как-будто спишь и в то же время слышишь мой голос, тебя ничто не беспокоит" и т. п.

Третий этап - внушение, направленное на ликвидацию невротического заикания: "Ты не испытываешь чувства напряженности и страха при разговоре, ты представляешь, как говоришь без волнений, без напряжения, без страха, твоя речь льется плавно, легко, незаметно для себя, ты не думаешь о своей речи, тебя не беспокоит то, что могут подумать о тебе, о твоей речи окружающие, ты можешь свободно и без напряжения высказывать все, о чем думаешь" и т. д.

Четвертый, завершающий этап внушения, может быть двояким. В одном случае психотерапевт может внушить переход лечебного сна в физиологический: "Мой голос слышен все тише, иногда он вообще не слышен, все больше хочется спать, веки стали совсем тяжелыми, мой голос уже не слышен, ты спишь и когда проснешься будешь чувствовать себя хорошо, уверенно, безо всякого напряжения, отдохнувшим, спокойным".

В другом случае внушение завершается психотонической концовкой: "Ты набрался сил, ты чувствуешь себя хорошо, спокойно. Когда я сосчитаю до 5, ты постепенно придешь в себя, ты будешь чувствовать себя хорошо отдохнувшим, бодрым... раз... ты не будешь испытывать страхов, будешь говорить плавно и без запинок... Два... ты все более четко слышишь мой голос, тебе хочется пошевелить пальцами... Три... ты стал уверенным, спокойным, равнодушным к неприятностям, которые могут встретиться в будущем... Четыре... тебе хочется открыть глаза, сжать и разжать пальцы рук, сонливость прошла, ты набрался сил, мышцы наливаются кровью, силой, хочется что-то делать, все тело становится похожим на сжатую пружину, еще немного и ты, сильный, бесстрашный, уверенный в себе и своей речи, придешь в себя и будешь чувствовать себя здоровым и деятельным... Пять... открой глаза... крепко сожми и разожми пальцы рук и ног".

Приведенная формула типична для так называемого обычного гипноза, последний длится 20-25 минут и проводится 2-3 раза в неделю. Всем больным с логоневрозом (да и с неврозоподобным заиканием - это тоже приносит огромную пользу) необходима метрическая речь (20-30 минут ежедневно), чтение стандартных текстов, умение самоуспокаиваться и саморасслабляться, чтобы снять эмоциональное напряжение и повышенный тонус речевых аппаратов, образование конкурирующих очагов возбуждения, подавляющих эмоциональное напряжение - все это должно сочетаться с длительно и интенсивно проводимой десенситизацией.

Ежедневно по много раз в сутки пациент как бы уговаривает себя: уже день или два я говорю в присутствии психотерапевта хорошо, на душе спокойно, моя нервозность, раздраженность, пугливость прошли. Теперь я попробую представить, что психотерапевт находится рядом со мною, а я мысленно веду беседу с незнакомым человеком. Конечно, раньше у меня сразу же возник бы страх, но сейчас я научился подавлять его, не думаю о нем, я вызываю в сознании образы чего-то приятного и веселого, и напряжение, которое сейчас могло бы появиться, не возникает. Сейчас я начну представлять, как я буду разговаривать с незнакомым человеком, но тем не менее на душе будет спокойно и легко. Я мысленно вижу рядом со мною моего психотерапевта и уже ничего не боюсь". Позже пациент самостоятельно посещает людные места и обращается с вопросами к незнакомым людям - страха речи у него уже нет.

Без помощи родственников пациентов таким больным трудно помочь: ведь необходимо ежедневно по много часов в день заниматься, представляя себя то в одной, то в другой роли, последовательно применяя множество разнообразных приемов. Не у всех на это хватает терпения и сил. Именно поэтому тут необходим строжайший самоконтроль. А достижимым он бывает далеко не всегда.

Для избавления от любых невротических нарушений очень важна индивидуализация лечения. Подобрав "ключик" к пациенту, врач уже недалек от излечения больного. Именно благодаря ювелирной индивидуализации психотерапевты разных направлений и школ эффективно помогают своим пациентам.

Н. Е. Wassing (1973) описывает, например, историю Джона, который в дошкольном возрасте заболел избирательным мутизмом, многократно безуспешно лечился у различных специалистов и в 12-летнем возрасте его госпитализировали в психиатрическое учреждение, где его фактически ничем не лечили. Госпитализация произвела на Джона такое неизгладимое впечатление, что после этого стресса он вскоре выздоровел.

U. Rtiger (1973) рассказывает о лечении одного юноши с мутизмом. Большинство авторов подобных сообщений излагают тот или иной случай болезни, избегая клинической квалификации и обобщения собственного лечебного опыта. Так поступает и U. Rtiger. Но из этой работы видна причина успешной психотерапии пациента: она заключалась в длительной кропотливой, филигранно-тонкой деятельности энтузиаста-психотерапевта, вкладывающего всю свою душу в работу. Было бы удивительно, если б такая работа не приводила к успеху.

Приводим пример групповой имаготерапии школьников младших классов с психогенным мутизмом, в структуре которого были невротические и патохарактерологические механизмы, а также страх всего нового.

5-6 мальчиков собираются вместе с родителями в кабинете врача. Психотерапевт рассказывает, что он намерен лечить их с помощью выработки модели поведения, исключающего чрезмерную тормозимость и вытекающую из этого склонность к мутизму (естественно, что все это говорится доступно и понятно как детям, так и, главным образом, их родителям), - вначале пациенты будут под руководством врача и родителей представлять необходимую модель поведения мысленно, затем вслух, а потом спонтанно и вести себя соответственно этому образу.

Врач или кто-то из родителей зачитывает рассказ О' Генри "Вождь краснокожих" или какой-нибудь еще веселый рассказ с динамичным сюжетом, способным расшевелить детей, вызвать у них улыбку, желание прокомментировать его.

Пациентам разрешается как угодно реагировать на содержание рассказа, но по окончании чтения детям говорится: молчите и мысленно представляйте, будто оказались на месте главного персонажа рассказа и соответственно ведете себя. Представляйте, представляйте, вы уже вошли в роль, вам хочется рассказать, чтобы вы делали, будь на месте героя. Завтра или послезавтра вы вновь придете ко мне и каждый из вас расскажет, как бы он вел себя, если бы был мальчиком из рассказа О' Генри. Родителей прошу проследить, чтобы дети дома тоже по 2-3 раза в день - каждый сеанс продолжительностью в 5-10 минут - представляли себя в качестве героя рассказа, но теперь уж не мысленно, а вслух и с действиями (только не слишком агрессивными или разрушительными).

На следующем этапе лечения пациенты в кабинете психотерапевта рассказывают и показывают как они вели себя, периодически исполняя роль Вождя краснокожих. Родители подбадривают рассказчиков, подсказывают им, провоцируют их, добиваясь, чтобы дети держались максимально смело, активно (даже вызывающе и нахально), чтобы разговаривали громко, отрывисто ("по-командирски").

Таких сеансов в кабинете врача проводится около 5-6, интервалы между ними 1-2 дня. В интервалах дети сами входят в роль героя рассказа и постепенно формируют таким образом отсутствующие или недостаточно развитые душевные свойства, уравновешивающие, нейтрализующие или нивелирующие черты характера, предрасполагавшие их прежде к системным психоневрологическим расстройствам.

Понятно, что одновременно с имаготерапией проводятся и другие виды лечения.

При лечении системных невротических нарушений речи и неврозоподобных расстройств речи с невротическими наслоениями мы широко использовали реланиум, сибазон, эглонил, грандаксин, элениум и другие препараты, традиционно применяемые при лечении любых невротических симптомов.

В детском и подростковом возрасте лекарства обычно более эффективны, чем при лечении взрослых: ведь дети мало знают о лекарствах, больше верят им, воспринимают их не столько в зависимости от фармакологических свойств, сколько в зависимости от упаковки, цвета, вкуса и т. д.

Лечение неврозоподобного логосиндрома.

В значительно меньшей степени это относится к препаратам, используемым при лечении системных неврозоподобных расстройств речи (и других аналогических нарушений, обсуждаемых в монографии). В частности, для уменьшения судорог артикуляционного аппарата мы неизменно назначаем мидокалм, тропацин, фенибут и даем их подряд 2-3 месяца. Сами по себе эти лекарства не могут избавить пациента от неврозоподобного логосиндрома, но они уменьшают судороги речевых мышц, создают предпосылки к большему самоконтролю речи, достигаемому психотерапией, лечебной педагогикой и обычным воспитанием.

Иными словами, биологическая терапия формирует фон, наличие которого облегчает восприятие и долговременное следование больным психотерапевтической и педагогической информации, направленной на перевоспитание личности пациента. Но формированием биологического фона не исчерпывается значение фармакотерапии. Общеукрепляющая, рассасывающая, дегридратирующая терапия освобождает пациента от разнообразных проявлений органической дефицитарности нервной системы и тем самым от тех расстройств, которые сопутствуют системным психоневрологическим нарушениям и утяжелают последний.

Если при лечении невротических нарушений главным инструментом терапии является лечение с помощью социально-психологических методов воздействия, т. е. психотерапии, а медикаментозному лечению отводится второстепенное место (как хирургия доказательство слабости терапии, так и стремление психиатров и невропатологов прибегать к фармакотерапии, говорит либо о том, что невроз у пациента протекает очень тяжело, или - что несравненно чаще - о том, что специалист слаб в области психотерапии), то при лечении неврозоподобных нарушений на первое место выходит биологическая терапия, а психотерапия подключается позже.

По мере действия биологического лечения роль психотерапии возрастает. Наиболее эффективны тут приемы тренировочной психотерапии, сочетающиеся с логопедическими занятиями.

При лечении лиц с невротическими расстройствами речи логопед обязан успокоить пациента, отвлечь его от фиксации на недостатках речи, снять логофобию. При лечении же лиц с неврозоподобным логосиндромом логопед всю свою энергию направляет по совершенно иному руслу: он максимально деликатно, но твердо обращает внимание больного на его речь, фиксирует внимание на ее недостатках, заставляет пациента следить за речью и т. д. Только с помощью каждодневных логопедических занятий можно помочь больному с неврозоподобным логосиндромом. Тут больной (и его родители) должен быть сам себе логопедом.

На важнейшую роль мелодекламации в устранении разных видов заикания, возникающих на фоне дислалии, указывает А. В. Крапухин (1973, 1974).

У подавляющего числа больных с заиканием (независимо от формы) отмечается глухой голос, невыразительность интонаций. Чем сильнее заикание и чем более длительно оно, тем больше выражены эти признаки. Поэтому в процессе коррекции речевой патологии следует непременно уделять большое внимание усилению выразительности речи таких больных.

Избавление от заикания (либо любого другого симптома) не есть только избавление от совокупности признаков, образующих понятие болезни или синдрома. Если сохраняются тахилалия или дислалия, то неврозоподобное заикание (а на фоне тахилалии и косноязычия может возникнуть и самый настоящий логоневроз - этот факт ни в коей мере нельзя выпускать из вида) может то усиливаться, то вовсе пропадать, то волнообразно рецидивировать.

Лечить нужно весь комплекс речевых нарушений - именно в таком случае можно говорить о целенаправленной патогенетической терапии, способной привести к стойкому положительному эффекту. Тут какой-то один метод не может помочь - помогает лишь комплексное воздействие, в каждом конкретном случае окрашенное в индивидуальные тона, зависящие как от индивидуальности пациента, так и от индивидуальности врача либо логопеда. Это относится ко всем без исключения методам лечения системных психоневрологических нарушений.

Среди появившихся в последние десятилетия методов лечения неврозоподобного заикания весьма оптимистические надежды вызывает использование аппаратов, основанных на феномене эхо. Пациент сам регулирует темп своей речи с помощью специального аппарата по исправлению речи (наша промышленность выпускает АИР-2). Продолжительность саморегуляции темпа речи различна - обычно начинают с 7-10 минут в день и через 1-2 недели доводят общую продолжительность до 25-30 минут. АИР-2 находится в свободной продаже и им пользуются многие пациенты. Тем не менее следует еще раз подчеркнуть, что АИР-2 может быть высокоэффективен лишь при тахилалии (независимо, сочетается ли она с заиканием или нет) - при логоневрозах он бесполезен или даже вреден.

Что же касается применения электросна при реабилитации больных с разными видами заикания, то принципы и формы использования этого вида лечения такие же, как при коррекции лиц с недержанием мочи и кала. Недифференцированное применение электросна и приводит к противоречивым результатам. (Уманская Н. М., Филиппова Е. Ф. Опыт применения электросна в комплексе с психотерапией при лечении заикания у детей. В кн.: Клинико-физиологические исследования по проблемам электросна и электроанестезии (электронаркоза). М., 1969, с. 104-106; Цогоева 3. Н. Применение электросна в комплексном лечении логоневроза у взрослых. Автореферат канд. дисс. М., 1975).

К общеукрепляющим, рассасывающим и стимулирующим приемам физиотерапии лиц с неврозоподобными нарушениями речи и других функций (тики и т. д.) относятся ультрафиолетовое облучение воротниковой зоны, электрофорез с новокаином в чередовании с магнием, бром-электрофорез, электрофорез с кальцием на воротниковую область, УВЧ на область шейных симпатических узлов (8-10 процедур), продолжительность каждой процедуры 5-10 минут. Очень полезен лечебный массаж.

Профилактика патологического развития характера и личности заикающихся больных тесно связана с компенсацией речевых дефектов, которые у подростков и взрослых выступают как постоянно травмирующий фактор.

Дифференцированный подход к пониманию особенностей личности пациентов диктует необходимость различных форм медико-педагогической коррекции. Однако и они могут оказаться неэффективными, если в процессе лечения не будут вовлечены родители больного и школа. Поэтому в лечебном комплексе мероприятия с широким применением различных форм психотерапии, важное место отводится и психотерапии среды, семейной психотерапии. Должна вестись целенаправленная работа с родителями заикающихся больных в форме индивидуальных бесед и плановых лекций (1 раз в месяц) по специально составленной тематике. В этой работе должны принимать участие врачи, логопеды, воспитатели, т. е. все звенья, осуществляющие реабилитацию заикающихся. После окончания курса лечения для родителей логопедами проводятся открытые занятия, где демонстрируются основные приемы коррекции речи, выдается памятка с перечислением основных советов врача и логопеда.

Многие родители и выписавшиеся больные продолжали неорганизованно обращаться за советами в отделение № 13 Московской детской психиатрической больницы № 6, об опыте которого идет сейчас речь. В Москве не существует пока амбулаторной психотерапевтической сети, способной самостоятельно оказывать помощь заикающимся подросткам. Поэтому сотрудникам отделения поневоле приходится брать на себя частично эти функции.

В течение 15 лет с этой целью проводился "День долечивания". Его суть заключается в следующем: пациенты знают, что ежемесячно по 15 числам в кабинетах диспансерного отделения на общественных началах в вечернее, удобное для учеников и родителей время, врачи и логопеды консультируют всех желающих, ранее лечившихся в отделении.

Задачи "Дней долечивания" и сводятся к: 1) проведению поддерживающей психотерапии, медикаментозной терапии и логопедической коррекции; 2) контролю за выполнением рекомендаций врачей и логопедов; 3) получению подростками советов по профессиональной ориентации с учетом состояния интеллекта, состояния речи и личностных особенностей; 4) встречам одной логопедической группы с другой и демонстрацией успехов больных, а также к встречам выписанных больных с находящимися на излечении в данный момент; 5) направлению на долечивание в случае угрозы рецидива.

Высокие результаты в излечении больных с заиканием, о которых мы уже упоминали, обусловлены многими факторами, в том числе и постоянно проводимой профилактикой. Последняя (A. Querido, 1965) бывает первичной, вторичной и третичной.

Под первичной - понимается предотвращение болезни, под вторичной - ликвидация ее, а под третичной (если первые два вида профилактики оказались безуспешными) - предотвращение инвалидизации (в приложении к обсуждаемому в монографии контингенту - в предотвращении патологического развития личности).

Первичной профилактикой обычно занимаются сами индивиды и окружающие их люди - роль медиков тут скорее символична, нежели реальная. Вторичная профилактика проводится главным образом медиками с минимальной ролью, которую играет среда. В третичной же профилактике усилия врачей, логопедов, семьи, самого индивида равны, они взаимодополняют друг друга в борьбе за полную компенсацию состояния пациента.

Результаты подобной профилактики обычно противоречивые. Некоторые исследователи пессимистически оценивают результаты терапии и социальной реабилитации лиц с логоневрозами и другими системными психоневрологическими расстройствами. В частности, изучая социальную адаптацию 600 больных, К. Lieberz (1982) пришел к выводу, что приблизительно у 5% она отличная, у 50% нарушена незначительно и может быть расценена как удовлетворительная ("средняя"), у остальных она явно нарушена. По-видимому, речь тут шла о нелеченых больных: если б больные лечились, то подавляющее большинство из них полностью или большей частью излечивалось.

На уже упоминавшейся Всесоюзной конференции по неврозам у детей и подростков (Москва, 1986) Н. М. Асатиани и Ю. Л. Фрейдин выступили с сообщением "Влияние раннего лечения на профилактику затяжного течения заикания". Авторы отмечают, что у 11 % заикавшихся с детства мальчиков к юношескому возрасту заикание полностью ликвидируется, еще у 13% резко уменьшается, а у 75% сохраняется в выраженной форме и во взрослом возрасте. В начале 1970-х годов среди всех взрослых заикающихся 80% в детстве не лечились, спустя 10 лет, по мере расширения сети лечебных учреждений, этот показатель понизился до 20%.

Однако разве тот факт, что ребенок в детстве лечился от заикания, гарантия, что болезнь прекратится или уменьшится? С нашей точки зрения, главное тут не вообще раннее начало лечения (оно, разумеется, важно), а квалифицированное лечение, качество его, недостижимое без учета клинических данных и признания неодинаковости разных форм внешне схожих нарушений. Выступая на той же конференции, группа молдавских психиатров (Л. С. Куниковская, Л. П. Зиняк, Т. А. Мокану, М. А. Палагнюк, Б. Ф. Чумак. Комплексная терапия логоневроза у детей в амбулаторных условиях. В кн : Неврозы у детей и подростков.М., 1986, с. 104-105) показала, что рецидивы заикания бывают не только от биологических причин и психотравмирующих ситуаций (кто их не переносил!), но из-за срывов плановой терапии, режима и других общепрофилактических рекомендаций логопедов, психиатров и невропатологов.

Продолжение публикации смотрите в этом же номере Московского Психологического Журнала.