Московский психологический журнал. №10
Системные психоневрологические расстройства у детей и подростков. Михаил Буянов.

Часть вторая. Личность пациентов с системными психоневрологическими расстройствами.

Глава 4.
Постреактивное формирование характера тормозимого типа у детей и подростков с системными психоневрологическими нарушениями.

Этот вариант патологического формирования характера тормозимого типа встречался у 65 специально изученных нами лиц (40 женского и 25 мужского пола), страдавших системными психоневрологическими расстройствами.

При диагностировании вышеуказанной патологии мы обнаружили, что провести четкую грань между невротическим и постреактивным формированием характера не всегда представляется возможным, тем более, что чаще всего эти два варианта патологического формирования личности не являются самостоятельными и не зависящими друг от друга, а оказываются этапами течения одного и того же процесса, причем процесс невротической деформации личности может дебютировать психотическими или субпсихотическими психогенными расстройствами с постепенным переходом в невротическое формирование характера или наоборот: длительное течение невроза приводит к сенсибилизации психики пациента, что способствует возникновению у него периодических или приступообразных психогенных, психотических или субпсихотических эпизодов с последующей перестройкой личности в связи с перенесенным реактивным состоянием.

В детском возрасте провести четкую грань между неврозами в традиционном понимании и реактивными психозами еще труднее в силу незрелости психики ребенка. Эта грань очень условна, и применительно к изученным больным мы полностью присоединяемся к мнению, высказанному Н. И. Фелинской и ее сотрудниками (Фелинская Н. И., Иммерман К. Л, Печерникова Т П, Гурьева В. А. О роли психогенного фактора в патогонезе психопатий В кн. "Материалы 5-го Всесоюзного съезда невропатологов и психиатров, том 3. М, 1969, с 200-205; Фелинская Н. И., Шубина Н. К- Закономерности формирования психопатической личности и пути ее компенсации и адаптации. В кн. Проблемы личности. Материалы симпозиума, том 2. М, 1970, с. 248-260; Фелинская Н И О невротическом этапе реактивного психоза. Журнал невропатологии и психиатрии им. С. С. Корсакова, 1972, № 3, с 441-445; Фелинская Н. И. Формирование и динамика психопатий. В кн. Третий Всероссийский съезд невропатологов и психиатров (тезисы докладов). Казань, 1974, с. 154-158), о постреактивном и невротическом формировании личности как о звеньях единого процесса.

В Таблице № 14 показано распределение больных в зависимости от клинического и этиопатогенетического варианта патологического формирования характера тормозимого типа.

Таблица №14. Распределение больных в зависимости от клинического и этиопатогенетического варианта патологического формирования характера тормозимого типа.

Клинические особенности невротического формирования личности астенического и обсессивно-фобического типа у детей младшего школьного возраста частично описывались
Н. А. Лобиковой (Лобикова Н. А. О затяжных неврозах астенического типа у детей и подростков. Журнал им. С. С. Корсакова,1971, № 10, с 1524-1528), которая, однако, идентифицировала обсессивно-фобическое и ипохондрическое формирование личности, что, с нашей точки зрения, неоправданно сужает границы обсессивно-фобического формирования личности, которое может иметь не только ипохондрическое содержание.

Н. А. Лобикова (1973) отмечает, что в преморбиде больных с астеническим и ипохондрическим вариантом невротического развития личности преобладали невропатические черты и соматическая ослабленность, в то время как симптомы резидуальной органической недостаточности у них отсутствовали, либо были мало выражены.

В литературе мы не встретили подробных описаний невротического формирования характера с появлением черт псевдошизоидности, а также многих вариантов тревожно-мнительного формирования характера с неипохондрической фабулой.

Термин "псевдошизоидный" предложен нами и используется в научных публикациях с 1974 г. По содержанию он близок к выдвинутому В. Е. Каганом термину "парааутистический" (об этом см. подробнее в нашей рецензии на монографию В. Е. Кагана "Аутизм у детей" (Л., 1981), опубликованной в журнале "Дефектология", 1982, № 2, с. 74- 75).

Термины "обсессивно-фобический" и "тревожно-мнительный" не являются синонимами. Когда мы говорим, что у больного имеются обсессивно-фобические расстройства, мы имеем в виду, что на первый план выходят навязчивые страхи и мысли.

Второй же термин подчеркивает больше личностные свойства, которые могут приводить, а могут и не приводить к возникновению навязчивостей. Первый термин больше подходил к детям и подросткам с постреактивным и невротическим формированием характера, при других вариантах патологических формирований характера тормозимого типа более адекватным нам представляется термин "тревожно-мнительный".

16-летняя больная неоднократно обращалась к психиатрам с жалобами разнообразного характера. В частности, у нее были периоды психогенного молчания, заикания, нарушения сна, тиков и т. д.

Матери больной 44 года, по профессии она педагог. Много лет страдает бронхиальной астмой, из-за чего имеет инвалидность II группы. В 24-летнем возрасте после неудачи в личной жизни долгое время страдала бессонницей, головными болями, сниженным настроением. Считает, что примерно с этого же возраста стала более ранимой, сдержанной, обостренно воспринимала несправедливость В ее роду никто не страдал психическими заболеваниями.

Отец - ровесник матери, инженер. Веселый, жизнерадостный, предприимчивый, доверчивый, несколько легкомысленный (со слов родственников). Находится в тюремном заключении по обвинению в государственных хищениях. Психопатологическая наследственность по отцовской линии не определяется.

Брат на 10 лет младше нашей пациентки, каких-либо отклонений в его нервно-психическом развитии не обнаружено. Материально-бытовые условия в семье всегда были хорошими, в последние годы значительно ухудшились.

Больная родилась от первой беременности, протекавшей без токсикоза. Роды в срок, без особенностей, закричала сразу, грудь взяла активно. Вес при рождении 3700. Раннее развитие своевременное. В грудном возрасте отличалась крикливостью, ничем не болела. В возрасте одного года стала ходить, фразовая речь установилась к двум годам. До 4-х лет воспитывалась дома. Любила играть, тянулась к детям, много и хорошо говорила.

В возрасте от 3-х до 6 лет перенесла корь, ветряную оспу, несколько раз острые респираторные заболевания, протекавшие в легкой форме. В 4-летнем возрасте с удовольствием пошла в детский сад, особенностей в поведении не было.

Спустя несколько месяцев сильно испугалась (в детском саду девочке в постель подложили ежа), "от страха не могла говорить". На следующий день появилось выраженное заикание, боялась оставаться одна в комнате, много плакала. Девочку забрали из детского сада, она принимала препараты успокаивающего действия, родители ее успокаивали, ограждали от неприятных ситуаций. Постепенно заикание уменьшилось, исчезли страхи и плаксивость. Через 2 месяца после появления заикания оно прекратилось.

Продолжала ходить в детский сад, но стала менее общительной, пугливой, предпочитала играть одна. По интеллектуальному развитию и запасу знаний несколько опережала сверстников.

С 6 лет учится одновременно в музыкальной и общеобразовательной школе с преподаванием на английском языке. В обе школы пошла с желанием, серьезно готовилась к урокам, но к концу года обнаружилась повышенная истощаемость, чрезмерно волновалась перед вызовом к доске. Училась отлично, проявляла хорошие способности к музыке; была усидчивой и добросовестной.

К концу обучения в классе появилось легкое заикание, отмечавшееся на протяжении последующих полутора лет. Заикание возникало и усиливалось вследствие волнений, при ожидании трудностей в классе. Были периоды, когда говорила без заикания. Училась отлично, была не очень общительной, ранимой, впечатлительной. Все это мешало ей выступать в концертах.

Постепенно стала испытывать затруднения в устных ответах, являлся спазм в горле, перехватывало дыхание, возникал страх речи. Из-за этого могла не отвечать на уроках, получала плохие оценки. Если не волновалась, заикание и страх речи не возникали.

К 4-му классу заикание исчезло. После окончания каждого приступа невротическою логосиндрома сохранялись нарастающие изменения личности по невротическому типу: вначале очень незаметные, потом все более выраженные, хотя долгое время имевшие субклинический характер.

Когда больная училась в 5 классе, у нее начались менструации, которые установились не сразу, сопровождались головными болями, повышенной раздражительностью и тревожностью. В это же время вновь возникло заикание, которое резко усиливалось вследствие волнений. Страх речи вызывал длительное молчание, которое она очень переживала. Иногда отвечала письменно, усилилась ранимость, впечатлительность, стремилась ограничить контакты со сверстниками, общалась с одной-двумя близкими подругами.

С удовольствием занималась музыкой, много времени уделяла изучению английского языка. Дома, как правило, не заикалась. Непродолжительное время занималась с логопедом, улучшения не было.

Сочиняла стихи, вела дневник, восхищалась природой Крыма, где проживала. Была чрезмерно привязана к родителям, в первую очередь к отцу, с которым предпочитала проводить время. Жалела мать, особенно когда у той начинались приступы бронхиальной астмы. Любила младшего брата, часто рассказывала ему сказки. Обостренно воспринимала несправедливость, старалась помогать больным и обиженным.

Когда девочка заканчивала 5-й класс, отец был арестован: арест происходил ночью, сопровождался обыском в квартире и тяжелым приступом астмы у матери. Девочка выглядела, как вспоминает мать, "словно окаменелая": не могла понять, что происходит вокруг, не осознавала происшедшего. В первые дни не верила, что отец арестован и ему грозит длительное заключение.

Через несколько дней поняла, что произошло. Резко усилилось заикание, вплоть до мутизма, настроение было подавленным, много плакала, кричала во сне, звала отца. В это же время изменилось отношение окружающих: одноклассники сторонились ее, единственная подруга стала ее избегать, дети во дворе обзывали девочку "воровкой". На душе было очень тоскливо, тайком от всех много плакала, "по ночам часто снился отец - как в лучшие времена". Где бы ни находилась, думала об отце, жалела его. Особенно ухудшилось состояние через 4 месяца, когда закончился суд над отцом.

Стала молчаливой, замкнутой, раздражительной, общение с детьми не приносило радости, стыдилась своих родителей ("отец в тюрьме, мать инвалид"), вместе с тем глубоко переживала за них, очень пугалась приступов астмы у матери.

В течение шестого-седьмого классов заикание нарастало, все чаще стали ставить за молчание плохие оценки, исправляла их письменными ответами или отвечала после уроков наедине с педагогом. Много читала, часто "думала о жизни", находила много несправедливого и тяжелого в ней. "Надежды на лучшие времена не теряла, хотя душу давила черная грусть. От обиды за отца порой не хотелось жить, но не было мысли убивать себя".

Сразу же после ареста отца мать больной стала добиваться его реабилитации, собирать документы, положительно характеризующие его, рассылать многочисленные письма в судебные органы. В этом ей помогали родственники, сослуживцы и знакомые. Наша будущая пациентка также принимала активное участие, надеясь, что тем самым она помогает отцу. В доме шли постоянные разговоры о несправедливости и о черствости людей. Кампания по реабилитации отца продолжалась долгие годы, в нее были вовлечены много людей и организаций. Мать в этих целях стремилась использовать болезнь своей дочери, доказывая, что та стала неизлечимо больной вследствие несправедливого и неожиданного осуждения отца.

Когда девочке было 14 лет, семья переехала из Крыма в Белоруссию Больная радовалась тому, что ее новые одноклассники не знают об аресте отца. Стремилась не рассказывать им о себе, подруг не имела. По поводу заикания лечилась гипнозом у врача дерматолога (вот к чему приводит отсутствие стройной психотерапевтической помощи детям и подросткам с системными психоневрологическими расстройствами). После первых сеансов внушения могла свободно говорить и чувствовала уже себя почти здоровой.

На одном из заключительных сеансов врач внушил ей, что она сейчас будет говорить с людьми без запинок. В приподнятом настроении зашла в аптеку за лекарством для матери, но когда у нее спросили фамилию, запнулась, "горло перехватил спазм", с которым не могла справиться. Кассирша грубо накричала на больную в присутствии множества людей (в том числе и знакомых). Была очень расстроена, потеряла веру в лечение внушением. Стала еще больше бояться говорить в общественных местах, не хотела вновь оказаться в подобной ситуации.

В 8 класс пошла в новую школу, отвечала только письменно, перестала читать вслух даже по-английски, что обычно удавалось всегда. В гардеробе ее встречала учительница, ибо девочка не могла даже попросить гардеробщицу принять пальто. Она часто плакала, тревожилась за мать, боялась, что заболеет младший брат. Детей сторонилась, много читала, фантазировала о том, как восторжествует справедливость, отца реабилитируют и накажут виновников его ареста. Решила стать журналисткой, чтобы помогать несправедливо осужденным. Сочиняла много стихотворений созерцательного характера (в основном о природе) с грустным на строением. Дома говорила без заикания.

В 14-летнем возрасте в связи с вышеперечисленными явлениями была госпитализирована в Московскую детскую психиатрическую больницу № 6, в которой пробыла в общей сложности около одного года.

При поступлении физический статус: атлетического телосложения, повышенного питания. Развернутый половой метаморфоз. Выглядит старше своего возраста. Легкое искривление позвоночника в поясничном отделе. Со стороны внутренних органов и физиологических отправлений патологии нет. Анализ крови и мочи без особенностей.

В неврологическом статусе имеют место легкие остаточные явления раннего органического поражения центральной нервной системы слабость конвергенции справа, сглаженность правой носогубной складки. Замедленная моторика. Координаторно-мозжечковые пробы уверенные. Рентгенокраниограмма обнаружила легкие признаки субкомпенсированной гицроцефалии. Глазное дно без патологии. На электроэнцефалограмме регистрируются не резко выраженные изменения, близкие к возрастной норме.

Психический статус. В отделение вошла спокойно, в разговоре с персоналом запинок почти не было, в большей степени заикание было выражено при разговоре со сверстниками. Немногословна, заметно стремление к одиночеству. Отказалась от прогулок и танцев после логопедического вечера, читала одна в палате.

Старается держаться незаметно, сидит где-нибудь в углу, торопливо проходит по коридору, стремясь поскорее занять свое место в палате или классе. Среди общего веселья изредка улыбается. Держится с достаточно тонким чувством дистанции, несколько насторожена, словно ждет чего-то неприятного. О своих переживаниях стала более откровенно рассказывать только после нескольких бесед. Говорит тихим голосом.

Жалуется, прежде всего, на нарушения речи: "Мешают спазмы в горле, они возникают чаще всего при волнении (но иногда и без волнения), поэтому не могу громко при всех говорить, а шепотом могу. Помимо этого, из-за волнения возникает страх речи в присутствии людей, боюсь говорить из-за этого и из-за спазмов молчу". Жалуется на затруднения при засыпании, тревожный сон, головные боли, пониженное настроение, иногда возникают неприятные ощущения в эпигастральной области. Обещает аккуратно выполнять все врачебные рекомендации.

Обладает большим запасом информации, рассказала кое-что о себе по просьбе врача на английском языке. При ответе на вопрос сначала уточняет его, стремится не многословно сказать самое главное. Ориентировка в окружающем полная, расстройств памяти нет. Достаточно критична к тому положению, в котором оказался отец "он, конечно, виноват, но не настолько, чтобы 14 лет сидеть в тюрьме - на него свалили вину других".

Тонко анализирует характер своих переживаний и взаимоотношений с людьми. Фон настроения понижен. При беседе о своих болезнях и об отце на глазах появляются слезы, которые стремится сдержать и поскорее осушить. При отвлечении и разговоре на нейтральные темы реагирует мягкой улыбкой, хорошо понимает шутку. В целом выражение лица печальное. Сама активности в беседе не проявляет. С матерью ласкова, приветлива, лицо светится радостью при встрече с ней.

Надеется, что ее пребывание в больнице как-то поможет матери, быть может, отцу. Полностью в курсе всех переписок, касающихся вопросов реабилитации отца. Выражена реакция смущения, нередко чрезмерно сомневается, робеет в присутствии более говорливых и смелых детей.

Темп речи замедлен, фраза лаконичная, грамматически правильная, нарушений звукопроизношения нет. Словарный запас достаточный, затруднено вступление в речь. Быстро повторяет отдельные слова и звуки, это сопровождается легкой судорогой артикуляционного аппарата (в основном губ и языка). Заикание резко усиливается при волнении; возникает спазм дыхательной мускулатуры, стремится избавиться от него, что еще больше усиливает спазм.

В психологическом исследовании в первую неделю пребывания в стационаре выявляется нерезко выраженная диссоциация в эмоционально-волевой сфере, повышенная истощаемость и фиксация на неблагоприятных ощущениях.

За время пребывания в больнице состояние пациентки менялось. В первые два месяца настроение было снижено, плакала, когда думала об отце или говорили о нем. Стремилась к уединению, плохо засыпала, сон был поверхностный и не всегда вызывал чувство отдыха. Оставался страх речи перед большой аудиторией. Нередко предъявляла жалобы на неприятные ощущения в эпигастральной области, в груди, пояснице. Держалась скромно, была ранимой, обостренно чувствительной.

Больше поддавалась рациональной психотерапии и внушению в бодрствующем состоянии, аутогенную тренировку не освоила. К концу второго месяца пребывания в стационаре состояние заметно улучшилось, преодолела страх выступления, стала более уверенной, чаще стала удаваться спонтанная речь с посторонними. Более ровным стал фон настроения, охотнее стала контактировать со сверстниками.

Утром чаще хмурая, вялая, неохотно вступала в контакт, больше выражен страх речи. Во второй половине дня становится более контактной, стремится быть в центре внимания, удивить окружающих образностью сравнений, пытается оказать подчиняющее влияние на отдельных девочек более младших и более слабых в интеллектуальном развитии. Учится отлично. Отношение к дому двойственное: скучает по матери и брату, но просит оставить ее в больнице. Иногда отмечаются установочные высказывания "может, мое пребывание в больнице поможет отцу".

В последующем, когда обнаружилось, что отца не реабилитируют, стала более раздражительная, плаксивая, нетерпеливая, предъявляла максималистские требования к окружающим, "боролась за справедливость", иногда дерзила медсестрам и педагогам. В присутствии врачей была сдержанной, скромной, подчеркнуто вежливой. Многих девочек доводила до слез различными обидными прозвищами. Не щадя других, отстаивала свои интересы.

Стремилась вызвать к себе сочувствие жалобами ипохондрического содержания. Заикание уменьшилось, страх речи менее выражен. В последние месяцы пребывания в стационаре стала тяготиться больничными условиями, чаще вспоминала мать, писала ей обширные письма. "Стала пессимисткой, справедливости нигде нет, нужно самой бороться за свое место под солнцем".

Резко отзывалась о неприятных ей людях, проявляла категоричность и неуступчивость в мелочах, хотя по-прежнему была робкой, впечатлительной, замкнутой, сензитивной. Заикание сохраняется, бывают также и периоды молчания ("не только из-за спазмов в горле и страха речи, но и в знак протеста против неправедливости"). Подруг в отделении нет. Обижена на врачей из-за того, что они "не помогли освободить отца".

Отмечается утомляемость, плохо переносит изменения погоды. При волнениях лицо покрывается красными пятнами, усиливается потоотделение. Ко времени выписки эти явления уменьшились. Была выписана со значительным улучшением. После выписки продолжала контактировать с врачами отделения, приезжала в Москву на психотерапевтические сеансы.

Проведенное лечение поливитамины, гематоген, глюконат кальция, седуксен, терален, внушение, библиотерапия, функциональные тренировки.

Катамнестические сведения, полученные, когда девочке было 17 лет, говорят о том, что состояние больной существенно улучшилось. Она учится в школе, по окончании которой намерена поступать в ВУЗ. Меньше ссорится с матерью и одноклассниками. Мать и бывшие сослуживцы отца продолжают кампанию по реабилитации. Принимает в этом незначительное участие; за три года общение с девочкой и ее матерью мы все же убедили мать беречь свою дочь и не вмешивать ее в судебные дела.

Получает терален, занимается самовнушением. Похорошела, "влюбилась" в одноклассника, все время проводит с ним. Продолжает переписываться с лечащим врачом.

Клиническая картина пограничных нервно-психических нарушений у этой больной ко времени госпитализации складывается из невротических расстройств, взаимосвязь которых может быть понята только при динамическом изучении.

К невротическим нарушениям необходимо в первую очередь отнести признаки логоневроза, по-разному проявлявшиеся на разных этапах течения болезни. Динамическое изучение логоневроза в данном наблюдении (как и у других больных с невротическим заиканием) показывает, что речевая патология никогда не выступала в изолированном виде, всегда сочетаясь с другими невротическими нарушениями.

Первые симптомы невротических расстройств обнаружились у больной в 4-летнем возрасте, когда она была внезапно испугана и следствием чего стали страхи, плаксивость, заикание. Однако подобная невротическая реакция под влиянием седативного воздействия (как медикаментозного, так и психотерапевтического) через два месяца редуцировалась и до 8-летнего возраста у девочки не было пограничных нервно-психических нарушений.

Второй приступ невроза (дошедший до этапа невротического состояния) случился, когда больная занималась в двух школах, переутомилась и после психических травм (с точки зрения взрослых людей в общем незначительных) у нее возникли "спазмы в горле", носившие истерический характер, и логофобические явления.

Эти симптомы держались около полутора лет и постепенно редуцировались. Тот факт, что у девочки дважды возникали признаки логоневроза говорит о том, что речевая функция является у больной местом наименьшего сопротивления и под влиянием психических травм нарушается в первую очередь. Возникновение заикания в 4-летнем возрасте как бы проложило дорогу возникновению логоневроза в последующих возрастных периодах.

В третий раз логоневроз возник в 11,5-12-летнем возрасте, когда у больной начались менструации с выраженными сомато-вегетативными наслоениями, повышенной ранимостью, впечатлительностью, раздражительностью и т. д., и девочка пережила тяжелую психическую травму: неожиданный арест отца, к которому она всегда была очень привязана, обострение болезни матери, моральные переживания, изоляция от близких людей, начало борьбы за реабилитацию отца и т. д. Пограничные психоневрологические нарушения, начавшиеся в этом возрасте, сохранились до времени обследования и могли быть расценены как сочетание постреактивного и невротического формирования личности, в рамках которого можно выделить ряд этапов.

Первый этап состоял из симптомов психогенной субпсихической реакции: в первое время после ареста отца девочка была "словно окаменелая", не ориентировалась в ситуации, затем была депрессивна, резко усилилось заикание (вплоть до мутизма), нарушился сон: в картине болезни отражалась вызвавшая ее психическая травма. Однако эти расстройства не отвечали третьему критерию К. Ясперса (1913) для психогенных нарушений - обратимости указанных расстройств. Затяжное течение с постепенной девиацией личности было обусловлено в первую очередь неразрешенностью психотравмирующей ситуации, которая долгие годы является актуальной для больной и всех ее близких.

Пограничные расстройства на втором этапе (12-14 лет) могут быть отнесены к невротическому и постреактивному состоянию: они стойки, достаточно полиморфны, имеется постоянное снижение настроения и т. д. Однако под влиянием терпеливого внушения и успокоения они имеют некоторую тенденцию к уменьшению, хотя наличие постоянной психотравмирующих переживаний (например, неудача в аптеке после лечения у гипно-терапевта) не способствуют этому.

В психопатологическом плане эти пограничные психоневрологические нарушения могут быть разделены на три типа: астенические (плаксивость, плохой сон, истощаемость и т. д.), навязчивые (логофобия) и истерические (спазмы в горле без всякой внешней причины, а иногда под воздействием незначительных психотравмирующих факторов).

Симптомы этих трех типов сложно переплетаются друг с другом и имеют сходную динамику: астенические расстройства обнаруживают тенденцию к постепенному редуцированию, хотя и усиливаются при возникновении психических конфликтов и переживаний; навязчивая логофобия под влиянием лечения уменьшается (во всяком случае не имеет тенденции к усложнению иными фобическими нарушениями, ритуальными и т. д.), истерические реакции также не обрастают другими формами невротического истерического реагирования.

В 14-15-летнем возрасте у больной обнаруживались признаки третьего этапа динамики болезни, возникающие при неблагоприятном течении - признаки патологического формирования характера. На этом этапе собственно невротические нарушения уходят на задний план, они не развиваются далее, как бы застывают в одном состоянии, больная привыкает к ним, не они уже определяют социально-психологическое лицо личности.

На первый план выходят симптомы деформации характера, изменения его под влиянием длительного течения невроза и других сопутствующих факторов. Эти приобретенные изменения личности накладываются на те конституционные свойства психики, которые определяются с раннего детства и способствуют "выбору" типа этой деформации характера, и под влиянием неблагоприятных факторов (не только собственно-ситуационных, но и таких, как фактор пубертатного криза, когда возникают мощные биологические и социально-психологические изменения личности) спрессовываются с ними.

Преимущественный тип изменения характера в данном случае тормозимый. Разграничение черт повышенной тормозимости на астенические, шизоидные (псевдошизоидные), тревожно-мнительные (обсессивно-фобические) и смешанные очень условно, приблизительно - тут больше общего, чем различий. Поэтому когда мы говорим о конкретном варианте (вариантах) клинической картины, то имеем в виду наличие преобладания тех или иных симптомов над другими - тормозимыми или нетормозимыми.

Возникающие отдельные истерические формы поведения в значительной степени обусловлены перенесенным реактивным состоянием, а также наличием пубертатного криза, во время которого у многих пациенток появляются истерические формы реагирования.

Следует отметить, что, как показывают наши данные
(Буянов М. И. О психогенном мутизме у подростков с патологическим формированием личности тормозимого типа. В кн. Третий Всероссийский съезд невропатологов и психиатров (тезисы докладов) Казань, 1974, с 25-28, Буянов М. И., Богданова Е. В. О патологическом формировании личности у детей и подростков с неврозоподобным заиканием и недержанием мочи. В кн. Неврозы. Материалы республиканской конференции невропатологов и психиатров УССР. Харьков, 1974, с. 194-195; Буянов М. И. Роль длительно действующих неблагоприятных ситуаций в формировании псевдошизоидных типов поведения у подростков. В кн. Соотношение биологического и социального в развитии человека. Вильнюс, 1974, с. 19-21, Буянов М. И. Клиника начальных проявлений патохарактерологического формирования личности псевдошизоидного типа у подростков. Журнал невропатологии и психиатрии им С. С. Корсакова, 1974, № 10 с. 1528-1531, Буянов М. И. Психогенные нарушения речи у детей и подростков. Журнал "Медицинская сестра", 1974, № 9, с. 40-44, Буянов М. И., Капланская А. А. Лечебно-педагогическая работа с детьми, страдающими заиканием резидуально-органического генеза. В кн. Седьмая научная сессия по дефектологии, М, 1975, с. 515, Буянов М. И. Некоторые принципы реабилитации заикающихся подростков с невротическим формированием личности тормозимого типа. В кн. Вопросы терапии психических больных. Львов. 1975, с. 209-211),

в тех случаях, когда имеем место сочетание псевдошизоидных, астенических и истерических свойств поведения, возможно:

1) усиление истерических черт с соответственным уменьшением псевдошизоидности (эти пациенты затем рассматриваются как лица с отдельными истерическими и астеническими чертами характера, либо как психопатические личности с астеническими и истерическими формами поведения);

2) уменьшение истерических форм поведения (склонность к истерическим невротическим формам реагирования у этих лиц сохраняется надолго) и в дальнейшем эти лица могут быть отнесены к крайним вариантам так называемой нормы (в случае обратной динамики патологического формирования личности), либо к лицам с отдельными астеническими и псевдошизоидными чертами характера или к психопатическим личностям с тормозимыми формами поведения.

Прослеживая динамику пограничных нервно-психических расстройств в подлиннике, можно сказать, что до 11 - 12-летнего возраста больная обнаруживала склонность к рецидивирующим невротическим расстройствам и была "угрожаема" в плане патологического формирования характера тормозимого типа с преобладанием невротических механизмов.

Когда же больная перенесла и субпсихотическое психогенное расстройство, к уже имевшимся у нее невротическим нарушениям присоединились признаки постреактивного формирования характера с невыраженными паранояльными и ипохондрическими включениями, а также истерическими расстройствами поведения. Реактивное состояние дало новый толчок течению невроза и обусловило невротическое развитие характера, а с другой стороны, оно в силу наличия невроза, затяжное течение которого вызвано в значительной степени неразрешимостью психической травмы, привело к постреактивному формированию характера.

Таким образом, определяется сочетание постреактивного и невротического формирования характера тормозимого типа, разграничение которых в данном случае носит условный характер. Удельный вес собственно-невротических механизмов в комплексе патологического формирования личности значительно больше удельного веса собственно-постреактивных изменений личности.

Говоря о факторах, способствовавших появлению пограничных нарушений у данной пациентки, следует отметить, что роль их неоднозначна. Ранняя резидуально-органическая недостаточность головного мозга, вероятно, имела место у больной (во всяком случае, судя по неврологической микросимптоматике, данным рентгенокраниографии и ЭЭГ), однако она никогда не "звучала" в картине болезни; если бы больная не попала в поле зрения психиатра в связи с психогенными нарушениями, то, возможно, о наличии этой резидуальной органической церебральной симптоматики никто бы и не знал.

Нельзя также говорить о том, что воспитание нашей пациентки носило необычный, гротескный характер и постепенно деформировало личность больной, что окружающие ее люди с раннего детства жестко культивировали в девочке особые свойства характера, как это бывает при патохарактерологическом формировании личности. Воспитание носило обычный характер, но, как в каждой семье, имелись какие-то особенности, на которые никто не обратил бы внимания, если бы девочка не оказалась в поле зрения психиатра.

Единственное, что обращает на себя внимание, так это то, что в последние годы больная была привязана к отцу в большей степени, чем к матери. Когда же его арестовали, и это стало причиной тягостных моральных переживаний дочери, это потрясло больную, оказало большое отрицательное воздействие.

Необходимо отметить, что мать больной обнаруживает повышенную ранимость, впечатлительность, обостренное восприятие несправедливости (судя по анамнестическим данным, эти особенности характера в значительной степени обусловлены ситуационными факторами и являются следствием неудач в личной жизни, перенесенных матерью в годы своей молодости).

Более важное значение имел другой фактор условий - особенности психической конституции нашей больной, которая с раннего детства обнаруживала чрезмерную застенчивость, впечатлительность, некоторую замкнутость. На фоне указанных черт характера легче возникают неврозы, которые в свою очередь бывают склонными к затяжному течению и способствуют большей деформации личности.

Невроз и психогенный психоз имели приступообразное течение, которое перешло в непрерывное, т. е. в данном случае - в патологическое формирование характера, хотя непрерывное течение невроза и невротическое развитие характера далеко не всегда одно и то же.
Таким образом, ко времени пребывания в стационаре у больной отмечалось сложное сочетание невротического и постреактивного формирования характера тормозимого (преимущественно псевдошизоидного и астенического) типа.

Когда больной исполнилось 25 лет, мы получили катамнестические сведения о ней. Она закончила педагогический институт, вышла "по любви" замуж, имеет дочь. Заикания и других психоневрологических расстройств, по поводу которых она в свое время обращалась к врачам, нет и в помине. Однако повышенная невротическая готовность и страх речи с запинками в экстремальных ситуациях сохраняются.

Быстрое улучшение состояния больная связывает с амнистированием (ей было тогда 18 лет) своего отца и последующей полной его реабилитацией. "После этого началась полоса удач, - рассказывала обследуемая, - я поступила в институт, мама стала лучше себя чувствовать, изменился климат в семье, вновь мы стали смеяться, прямо смотреть в глаза, не чувствовать себя изгоями. Да и физическая и душевная возмужалость, взросление играли большую положительную роль".

Причинами обсуждаемой патологии были психические травмы разного содержания и неоднородной интенсивности (Карпачева И. А., Шульга В. П., Баюков К А. К вопросу о реактивных состояниях у подростков при сложных жизненных ситуациях. В кн. Вопросы клинической и организационной психоневрологии (вып. 2), 1968, Томск, с. 242-244).

В зависимости от возраста пациента и интенсивности и качества психической травматизации болезнь дебютировала психотическими или субпсихотическими эпизодами с последующим возникновением невротической симптоматики, либо наоборот.

Если психотический и субпсихотический дебют (постреактивное развитие личности) отмечался лишь у 14 девочек в возрасте 5-12 лет (это были в основном синдром страха с сужением сознания и истерическое сужение сознания), то невротическое формирование характера, о котором речь пойдет в следующей главе, имелось у 46 пациентов - тем не менее, это был единый патологический процесс с усилением невротизации личности и постепенным нарастанием признаков девиации характера. Этапы указанных нарушений были примерно одинаковы, но разнились по дебюту.

Рассмотрим динамику пограничных нервно-психических нарушений, дебютировавших остро. Эти больные (14) в дошкольном или младшем школьном возрасте перенесли психогенное психотическое или субпсихотическое расстройство с преобладанием фобических, депрессивных и истерических симптомов и в подростковом возрасте уже обнаруживали признаки постреактивного формирования характера тормозимого типа, в структуре которого сочетались невротические и патохарактерологические нарушения.

На разных этапах динамики пограничных нервно-психических расстройств у этих лиц взаимоотношения невротических и патохарактерологических симптомов были различными.

У 7 больных постреактивные изменения личности имели тенденцию к постепенному редуцированию. Невротические расстройства проявлялись астенической симптоматикой (с невыраженными истерическими включениями), которая обычно находилась на этапе невротических реакций и затем на этапе невротического состояния.

Эти больные предъявляли жалобы невротического содержания (головные боли, нарушенный сон, невротическое заикание, тики, сниженное настроение и пр.) и обнаруживали признаки поведения с преобладанием астенических черт: были быстро истощаемы, нерешительны, робки, невыносливы, плаксивы, слабовольны и т. д.

В подростковом периоде происходило редуцирование этих нарушений: сосуществовавшие невротические и патохарактерологические расстройства астенического типа исчезали под влиянием лечения, изменений условий жизни и мощного активирующего и стабилизирующего влияния пубертатного криза.

У 4-х пациентов, помимо астенических (невротических и патохарактерологических) изменений, обнаруживались и обсессивно-фобические расстройства: склонность к страхам, чрезмерная тревожность и пугливость, навязчивые опасения и ожидания каких-либо неприятностей - все это доминировало в картине болезни.

Эти расстройства возникали у субъектов со склонностью к подобным формам реагирования, отмечаемой в преморбиде: перенесенное реактивное состояние карикатурно усиливало эти свойства, которые всегда оставались психологически объяснимыми. В препубертатном периоде у этих лиц возникали ипохондрическая фиксация на своих ощущениях, гипотомические и субдепрессивные включения, сверхценные и паранояльные установки (чаще ипохондрического содержания).

В подростковом периоде эти явления, как правило, сглаживались. Оказавшись в психотерапевтическом стационаре (а госпитализировались эти пациенты по поводу, главным образом, заикания, тиков, быстрой утомляемости и т. д.), они поддавались благотворному влиянию лечебного климата в отделении и постепенно их характер выпрямлялся, исчезали обсессивно-фобические переживания и астеническая симптоматика.

У 3-х больных, помимо астенических нарушений постреактивного генеза, имели место псевдошизоидные включения: эти девочки становились молчаливыми, замкнутыми, несколько настороженными, стремились изолироваться от сверстников. Все эти явления были психологически понятны и по мере лечения они исчезли.

Таким образом, у 14 больных с постреактивным формированием личности общими были астенические симптомы, в которые вкрапливались обсессивно-фобические или псевдошизоидные расстройства. Динамика этих расстройств проходила несколько этапов.

Первый этап включал в себя как период психотического или субпсихотического состояния, так и период некоторого сглаживания реактивных расстройств; последний характеризовался выраженными невротическими реакциями, проходившими на фоне психогенной астении. Этот этап был, как правило, непродолжительным и не превышал 25- 30 дней.

Типичными для второго этапа были признаки невротического состояния, т. е. такой стабилизации невротических расстройств, когда сохраняется относительное равновесие между невротическими и характерологическими нарушениями.

На третьем этапе возрастал удельный вес характерологических нарушений, а выраженность невротических расстройств несколько уменьшилась (как у 3-х пациентов) или резко уменьшилась как невротические, так и характерологические симптомы (у 11 больных). При патологических развитиях личности мы почти всегда определяли реципрокность патохарактерологических и невротических расстройств: нарастание одного уменьшало выраженность другого - это касается подобной патологии во всех группах изученных нами пациентов.

Итак, к юношескому периоду лишь у троих пациентов, перенесших в прошлом реактивное психотическое или субпсихотическое состояние, сохранялись сиптомы личностной деформации. У этих троих (у одной девочки имелись признаки астенического формирования личности, у второй - сочетания астенического и обсессивно-фобического и у третьей - сочетание астенического с псевдошизоидным формированием) в подростковом периоде возникали истерические расстройства, которые как бы вытесняли вышеописанную симптоматику.

Это совпадало с началом ускоренного полового созревания, при этом обострялись возбудимость, нетерпимость к чужому мнению и ограничению самостоятельности, усиливались влечения. В характере появлялись демонстративность, ипохондричность, колебания настроения, раздражительность, жажда признания, грубость, а также многие другие признаки патологически протекавшего пубертатного криза.

Отсутствие длительного катамнестического наблюдения не позволяет делать окончательный вывод о последующей динамике пограничных нервно-психических расстройств у этих трех пациенток, но клинический анализ их состояния во время обследования (в 15-17 лет) позволяет все же говорить не о сформировавшейся "нажитой" психопатии, а о патологически протекающем пубертатном кризе у пациенток с постреактивными изменениями личности - последние уже не звучали в картине болезни, почти полностью заместившись симптомами патологически протекающего возрастного криза.

У одной из этих пациенток, описанной выше, к 25-летнему возрасту наступила выраженная гармонизация, хотя повышенная невротическая готовность и остаточное заикание еще сохранялись.

Таким образом, если об 11 больных из этой группы можно с относительной уверенностью говорить как о субъектах с благоприятным вариантом динамики постреактивных изменений характера, то дать полную квалификацию форм динамики этих расстройств у остальных трех больных не предоставляется возможным из-за отсутствия длительных катамнестических наблюдений и усложнения симптоматики признаками патологически протекавшего пубертатного криза с усилением истерических и возбудимых свойств поведения, вытеснивших собою черты повышенной тормозимости.