психология, психотерапия, психиатрия, педагогика московский психологический журнал
 
психология,  в началоВ начало
сайта
Главная страница сайта
Тематический каталог
Авторский каталог
Каталог публикаций "Московской Психотерапевтической Академии"
Каталог интернет - публикаций по психологии
Психологический словарь
Ссылки
Доска объявлений
К нашим читателям
Психологическая помощь
e-mail: office@mospsy.ru

психология, форумыПсихологические
форумы

Психологический форум Собчик Людмилы Николаевны
Форум по психолингвистике Белянина Валерия Павловича
Консультации профессора Белянина В.П.

статьи по психологииСодержание
номера 11
Обложка номера
Психиатрия и медицинская психология
Невротическое формирование характера у пациентов с системными психоневрологическими нарушениями. Михаил Буянов.
Патохарактерологическое формирование личности тормозимого типа у детей и подростков с системными психоневрологическими нарушениями. Михаил Буянов.
Патологическое формирование характера дефицитарного типа у детей и подростков с системными психоневрологическими нарушениями . Михаил Буянов.
Психотерапия
Клинический опыт применения интегративной трансовой психотерапии при лечении больных с политравмой в остром периоде.
Детская и педагогическая психология
Психологические занятия с дошкольниками "цветик-семицветик" Куражева Н.Ю., Вараева Н.В.
Понимание как дидактическая проблема. Евгений Коробов.
Развитие творческого мышления ребенка. Ю.Г.Тамберг
Психология здоровья
Батюшка, я - наркоман!. Игумен Евмений
Психология взаимоотношений полов
Недоброкачественные влюбленности: людус и эрос. Евгений Пушкарев.
Общая психология
Шопинг-зависимость. Анна Пономаренко.
Соционика. Кто есть кто?. Ирина Фоменко.
Социальная психология
Социология и Психология на пороге интеграции. Таль Ашер.
PR в деталях. Ирина Фоменко.




Московский психологический журнал. №11
Системные психоневрологические расстройства у детей и подростков. Михаил Буянов.

Об авторе >>>
Начало публикации на pedsoveti.mospsy.ru >>>

Часть вторая. Личность пациентов с системными психоневрологическими расстройствами.

Глава 7.
Патологическое формирование характера дефицитарного типа у детей и подростков с системными психоневрологическими нарушениями.

В происхождении и клиническом оформлении патологических формирований личности тормозимого типа, обусловленных ситуационными факторами и состояниями психологического напряжения, решающую роль играл психогенный фактор - остальные неблагоприятные факторы были лишь фоном, на котором возникали пограничные нарушения и которые в известной степени способствовали появлению пограничных нервно-психических расстройств.

Все психические изменения у этих лиц психологически объяснимы, они вытекают из ситуации, а не противостоят ей; хотя эти пациенты представляют порой значительные трудности в общении, тем не менее, эти нарушения поведения не столь сильны и постоянны, как это бывает при психопатиях. Нарушения контакта тут носят избирательный характер, они вытекают из стержневого переживания, обнаруживая четкую зависимость от степени его выраженности и актуальности.

Системные невротические расстройства в этих случаях были проявлением психогенной патологии, они сочетались с патохарактерологическими реакциями протеста (например, патохарактерологическим мутизмом) и в зависимости от удельного веса невротических и патохарактерологических нарушений состояние пациентов могло быть расценено как невротическое или как патохарактерологическое формирование личности.

А как протекают патологические развития личности у пациентов с системными неврозоподобными расстройствами и бывают ли они вообще?

Поскольку больным с неврозоподобными нарушениями несвойственно переживание своего дефекта, можно предположить, что у них вообще не может быть психогенного патологического формирования, либо, если оно и бывает, то главенствующую роль в происхождении его и клиническом оформлении должны играть какие-то иные факторы, в частности фактор ранней органической неполноценности центральной нервной системы и фактор психопатологической наследственной отягощенности.

Но ведь у больных из предыдущих групп эти факторы также отмечались, однако решающую патогенетическую и патопластическую роль играли не органическая церебральная патология или наследственная отягощенность психопатическими и другими аномальными особенностями, а неблагоприятные социальные воздействия.

Я почти не видел пациентов, у которых появилось сильное переживание своего, скажем, недержания мочи и от этого началось патологическое формирование характера. Как правило, они переживали не свое расстройство, а возникшие независимо от него неблагоприятные стечения обстоятельств, лишь косвенно имевшие отношение к неврозоподобному недержанию мочи или вообще не имевших к нему отношения.

Девочка родилась от нормально протекавшей беременности, роды без особенностей, раннее развитие своевременное. До 6 лет отмечалось ночное недержание мочи: крепко спала, мочилась в постель в середине ночи, не просыпалась, обмочившись, не переживала свое расстройство.

Всегда отличалась капризностью, упрямством, расторможенностью и суетливостью. Недержание мочи учащалось осенью и весной, а также после соматического заболевания или сильной усталости, в 4 - 6-летнем возрасте появились светлые промежутки, когда ночного недержания мочи не было. Эти промежутки длились порой по 2-3 недели, но прекращались как только больная переутомлялась или чем-то заболевала. Таким образом, ночное недержание мочи можно расценить как неврозоподобное, дизонтогенетическое (стало быть, первичное), течение его непрерывно приступообразное с усилением регредиентности.

В 7 летнем возрасте пошла с родителями в зоопарк. Там по предложению матери принялась кормить печеньем медведя. Родители стояли рядом и умилялись, видя эту живописную сцену. Вдруг медведь схватил девочку за правую ладонь и стал ее грызть. Девочка потеряла сознание, а медведь, между тем, уже грыз правый локоть нашей будущей пациентки. Кто-то догадался бросить в глаза животному песок, тот взвыл и отпустил несчастного ребенка.

Девочку увезли в больницу. Начались ее хождения по больницам. Почти по плечо руку ампутировали, сделали протез, которым девочка не может еще пользоваться, часто снимает его. Протез дает телу симметрию, но никакой функциональной нагрузки не несет. Ампутация руки, подбор протеза, разъезды по клиникам, лечебная гимнастика - все это длится уже в течение трех лет (в момент обследования де очке 10 лет).

Каково было психическое состояние девочки в момент нападения медведя и после этого?

Едва медведь схватит ее за руку, она закричала, стала звать мать на помощь, плакала, пыталась вырваться, потом потеряла сознание. Пришла в себя, когда рука была уже изъедена животным. Потом больница и все то, что уже известно читателю. Примерно три недели плохо спала (снилась сцена в зоопарке, часто вскрикивала, вскакивала, плакала во сне, долго не могла заснуть, сон не приносил прежнего удовлетворения), было постоянно пониженное настроение, почти ничего не ела, часто и неожиданно спрашивала мать: "А мне вылечат руку? Ведь иначе я замуж не выйду, никому не буду нужна".

Затем психическое состояние постепенно стало улучшаться: нарушения сна стали редкими, выправлялось настроение днем, усилился аппетит. Но одно расстройство, которое впервые появилось в тот момент, когда медведь схватил девочку за руку и на которое в суматохе тогда никто не обратил внимания, сохранялось - это недержание мочи. В момент острой психической травмы оно возникло днем и совпало с изменением сознания ("потеряла сознание").

Потом сужение сознания прошло, наступил вечер, долго не могла заснуть, приснилась сцена в зоопарке, обмочилась, проснулась, потом опять не могла заснуть. Так продолжалось примерно 3-4 недели. Это было дневное и ночное невротическое недержание мочи. По мере улучшения психического состояния пациентки ночное недержание мочи (дневное более не повторялось) становилось реже, оно возобновлялось при напоминании о когда-то случившейся катастрофе.

Однажды по телевизору показывали живых медведей, девочка, посмотрев на них, расплакалась, с раздражением швырнула в телевизор газету и закричала: "выключите, выключите".

Ночное недержание мочи могло появиться в разные фазы ночи и при засыпании, и в середине ночи, и при просыпании. Затем родители заметили, что ночное недержание мочи стало иным, похожим на то, что уже было в дошкольном возрасте. Появилась двигательная расторможенность, которая к тому времени уже явно стихла, стала быстрее уставать, плохо переносила жару, езду в транспорте, духоту, утомлялась при малейшем напряжении.

Врачи-невропатологи и хирурги объясняли это перенесенным общим наркозом во время ампутации, а также длительными тяжкими переживаниями после трагедии в зоопарке.

Когда мы консультировали девочку в 10-летнем возрасте, ее состояние определялось не столько ночным недержанием мочи (оно отмечалось еженощно, два раза в ночь: через 2-3 часа после засыпания и под утро; если на недержание мочи через 2-3 часа после засыпания больная никак не реагирует, не просыпается, то, обмочившись под утро, всегда просыпается, потом это объясняет так: "кровать вся мокрая, тут любой проснется"), сколько характерологическими нарушениями.

Очень переживает свое калечество, необходимость отвечать на вопросы о причинах его, не может пользоваться правой рукой, а она ярко выраженная правша. Очень обижается, если кто-то разглядывает ее протез, даже если это родители. Стала эгоистичной, капризной, раздражительной, крикливой, упрямой, несговорчивой. Если что-то не по ней, становится агрессивной (если рядом родители) или замыкается, молчит, исподлобья злобно смотрит (если вокруг посторонние люди). Настроение неровное, чаще печальное. Сон и аппетит хорошие. Подруг почти не имеет, хотя и тянется к ним.

Стержневым переживанием больной является трагедия в зоопарке и последующее калечество. Можно говорить о невротическое формировании личности возбудимого типа. Скорее этот вариант патологии можно отнести к патологическим формированиям личности при хронических инвалидизирующих соматических расстройствах (патологическое формирование личности дефицитарного типа, по В. В. Ковалеву, 1973).

Ну, а ночное недержание мочи? В дошкольном возрасте оно было неврозоподобным, потом ликвидировалось, в 7 лет возобновилось, поначалу было невротическим, а затем вновь стало неврозоподобным (таким, каким было в дошкольном возрасте).

Невротическое формирование личности (не характера!), отмеченное ныне, прямого отношения к недержанию мочи не имеет: оно связано с иными причинами и имеет иное стержневое переживание.

Больная не переживает ночное недержание мочи, она как бы не обращает на него никакого внимания, вся ее душа поглощена проблемами калечения правой руки. Обращает на себя внимание выраженная вегетативная симптоматика: часто бледнеет, краснеет, ни с того ни с сего учащается пульс, колотится сердце, синеют пальцы руки, бросает то в жар, то в холод.

Как же формулировать диагноз этой пациентки? Ведь он многослойный, а если рассматривать состояние в длиннике, то уместить такой диагноз в 1-2 строчки будет невозможно. Однако будем исходить из того, что больная обратилась к нам по поводу недержания мочи и особенностей характера, обратилась в 10 лет, а не в 7 или 6. Поэтому мы фиксируем в диагнозе то, что имеется на момент обращения, а не то, что было задолго до него.

Итак, это вторичное неврозоподобное ночное недержание мочи (энцефалопатическое) у девочки с невротическим формированием личности возбудимого типа.

Психическая травма породила невротическое недержание мочи. Потом у девочки возникли признаки церебрастении (видимо, за счет наркоза), тогда ночное недержание мочи трансформировалось из невротического в неврозоподобное. Путь был проторен, стереотипы прежнего реагирования оживились.

Тип динамики неврозоподобного ночного недержания мочи, возникшего уже в школьном возрасте, непрерывно приступообразный, т. е. такой, какой был и в дошкольном возрасте.

Не видел я ни одного случая выраженного патологического формирования личности у больных с синдромом Жиля де ля Туретта. Обращало на себя внимание то, что практически никто из этих пациентов не переживал расстройство, ничего не делал для того, чтобы избавиться от него: фактически тактика врача сводилась к тому, чтобы постоянно напоминать больному о его страдании (страдание ли оно, если никак не переживается?), требовать выполнения врачебных рекомендаций. Понятно, что при такой личностной установке пациента исключается возникновение заметных признаков патологического формирования личности.

Но с патологией личности больных с синдромом генерализованных тиков, тем не менее, приходится встречаться, в первую очередь, у больных с гипогенитализмом с типичными для него инфантилизмом, затем - при других видах инфантилизма.

Что же касается психопатических нарушений, то мы их не обнаруживали. Естественно, что поскольку подавляющее большинство подобных пациентов в детстве обнаруживали признаки резидуально-органического поражения центральной нервной системы, то у многих из них до 10-12-летнего возраста (иногда и старше) отмечались более или менее выраженные черты органической психики, но к подростковому периоду эти свойства редуцировались.

В пубертатном возрасте мы наблюдали 3-х пациентов с патологически протекающим подростковым периодом, укладывавшимся в рамки синдрома ускоренного полового созревания. В 12-13-летнем возрасте резко, в течение нескольких месяцев происходило оформление вторичных половых признаков, нарастали жажда, аппетит, сексуальное влечение, больные начинали курить, употреблять алкогольные напитки, бродяжничать.

От прежних интеллектуализированных и эстетических интересов не оставалось и следа: все потребности подростков устремлялись в сторону примитивно окрашенных, сугубо физиологических наклонностей. На фоне резкого нарастания свойств, типичных для синдрома ускоренного полового созревания, заострялись также признаки синдрома генерализованных тиков: стихали симптомы ускоренного полового созревания - соответственно этому уменьшались и проявления синдрома Жиля де ля Туретта.

Среди наших пациентов был один, психопатологическая картина расстройств у которого отличалась полиморфизмом. Это был 15-летний долговязый и нескладный юноша с хорошо развитыми вторичными половыми признаками. Он родился от плохо протекавшей беременности, перенес родовую травму, в детстве много болел. В дошкольном возрасте был крайне расторможен, несдержан, шумен. Помимо этого, он быстро уставал, плохо переносил жару, духоту, езду в транспорте. С годами эти явления уменьшились.

В школе этот мальчик учился неплохо, но с годами его успеваемость ухудшалась, а поведение становилось все более нетерпимым. В 11-летнем возрасте он перенес грипп в тяжелой форме с последующим длительным астеническим синдромом. После выздоровления родители заметили, что мальчик незаметно для себя, как бы помимо своей воли, произносит различные звуки и слова. То он рычит, то визжит, то будто лает, то вдруг начинает непроизвольно выкрикивать нецензурные слова.

Одновременно с этим резко нарушилась двигательная сфера ребенка: появились непроизвольные моргания, к которым через несколько недель присоединились почти постоянные шмыганья носом, вздрагивания мышц носа, губ, подбородка, шеи, рук. Руки так часто и так сильно непроизвольно отбрасывались в сторону, что мальчик уставал от этих движений, старался привязать руки к туловищу или засунуть их в брюки, чтобы удержать их в покое.

Сочетание вокализации и массивных гиперкинезов держалось до момента обследования. Мальчик лечился во многих клиниках страны, его консультировали разные специалисты и ничего, кроме синдрома Жиля де ля Туретта, у него не находили. Любое проводимое лечение не приносило никакой пользы, лишь после шести атропиновых шоков состояние больного несколько улучшилось, но уже через 4 недели после последнего шока все вернулось на прежнее место.

Когда пациенту было 11 лет, т. е. тогда, когда он перенес грипп, его родители разошлись и поселились в разных городах. Матери ко времени рождения было 45 лет, она работала врачом-психиатром. Отец мальчика старше матери на 12 лет, он известный физик. В семье есть еще дочь - ко времени нашего первого знакомства с пациентом ей было 20 лет, она заканчивала медицинский институт.

Когда родители разошлись, а у мальчика в это время проявились генерализованные тики, пациент очень переживал распад семьи. Он часто говорил на эти темы, осуждая мать за то, что она не удержала отца от развода. Кто бы ни спрашивал больного о причинах его болезни, он, иногда и без наводящих вопросов, во всем винил развод родителей: "если бы не развод, я был бы здоровым", постоянно твердил мальчик.

Он радовался, когда отец брал его к себе. Отец души не чаял в сыне, но был очень занят научными и административными делами, и его общение с ребенком носило эпизодический характер. В основном отец с сыном общались по телефону. Если с отцом не удавалось связаться (а тот не имел возможности часто разговаривать с сыном и старался, чтобы сын не звонил ему без нужды), мальчик начинал изводить мать и сестру, оскорблять их, делать им назло.

Потеряв всякое терпение, мать или сестра звонили отцу мальчика с просьбой, чтобы тот его утихомирил. На время мальчик поддавался уговорам, потом все начиналось вновь.

В 12-13 лет родители заметили, что сын стал интересоваться женщинами. Он покупал порнографические открытки, часами разглядывал их, старался найти изображения обнаженных женщин, пересматривал массу журналов, в которых искал подобные изображения. Подглядывал как мать и сестра мылись или переодевались. Крутился возле женских туалетов и бань. Занимался онанизмом. Других каких-либо нарушений, кроме перечисленных, не было.

Постепенно на первый план стали выходить расстройства поведения - к страсти больного к разглядыванию женского тела и занятия онанизмом мать и сестра стали относиться как к чему-то привычному (как, в частности, прежде они относились к выкрикиванию звуков и слов и к бесчисленным подергиваниям), так как им уже не было житья совсем от другого: от грубости, резкости, вспыльчивости, капризности мальчика, от его стремления общаться лишь с людьми с отрицательными социальными наклонностями.

Большую часть времени подросток проводил вне дома: парки, кинотеатры, танцзалы, пивные бары - вот любимые места мальчика. С людьми с асоциальными установками он мгновенно находил общий язык, задаривал их; обещал помочь им с помощью отца, мог часами слушать их рассказы. Алкоголь употреблял очень редко, ни разу не приходил домой пьяным. Иногда с подобными субъектами подкарауливал женщин и принимался их толкать, оскорблять.

Однажды одна знакомая семьи стала жертвой (в темноте он не разглядел, что это знакомая, а его соучастникам было безразлично кого оскорблять) нападения группы подростков, в числе которых был и герой нашего рассказа. Неожиданно она обнаружила в числе хулиганов этого мальчика, которого прежде она знала как самого примерного и тихого. Изумлению женщины не было предела.

С трудом убежав от хулиганов, она долго сомневалась, рассказывать ли матери пациента чем занимается ее сын. Потом все же рассказала. Ничего нового мать из этого рассказа не узнала: все похождения сына ей были уже известны.

Когда у мальчика диагностировали синдром Жиля де ля Туретта, он был переведен на индивидуальное обучение, от школьного коллектива он был оторван, учителя посещали его нерегулярно, почти все время мальчик проводил с матерью и сестрой, либо был предоставлен сам себе. Безнадзорностью и подростковым периодом родители объясняли крайности в поведении сына.

В этом состоянии больной был приведен к нам на консультацию. Едва лишь началась наша беседа (в присутствии отца), как обнаружилось, что мальчик формулирует свои мысли очень неопределенно, аморфно, нечетко. Это была не умственная жвачка тревожно-мнительной личности, а нечто неопределенное, с постоянными соскальзываниями, уходом от темы разговора.

Ни на один вопрос больной не мог ответить. В речи были непонятные выражения, неуместная улыбка, неожиданные умолкания, будто больной напряженно думал о чем-то отвлеченном, никак не связанным с темой беседы. Обнаруживались и другие признаки, заставлявшие со всей определенностью подозревать эндогенный процесс. И это несмотря на уверения врачей и родственников, что причиной вдруг выявившейся патологии поведения были: 1) невротические наслоения, связанные с разводом родителей, либо с переживанием своей болезни; 2) патологически протекавший пубертатный криз.

Все эти факторы, несомненно, имели важное значение в изменении состояния больного, однако помимо этого можно было заподозрить и эндогенный процесс. Но где признаки, что имелось патологическое развитие личности дефицитарного типа из-за болезни Жиля де ля Туретта? Их мы не видели ни у одного пациента.

Больные с заиканием, недержанием мочи и т. д., перенесшие патологически протекавший подростковый период, церебрастению и пр., иногда оказывались в сложной психотравмирующей ситуации, которая приводила к патологическому формированию характера, но это не зависело непосредственно от самого системного неврозоподобного расстройства, а подчинялось общим закономерностям формирования патологического характера.

Пишущий эти строки решил выяснить как влияют резидуально-органическая церебральная патология и психопатологическая наследственность на появление переживания больными системных неврозоподобных расстройств и на последующее психогенное патологическое формирование личности.

С этой целью выборочно было изучено пятьдесят детей и подростков (поровну мужского и женского пола) с тяжелым неврозоподобным заиканием и начальными проявлениями психогенного патологического формирования характера сложного генеза (практически дефицитарного типа, по В. В. Ковалеву, 1973).

По клинической характеристике эти пациенты примыкали к личностям с чертами повышенной тормозимости. Общим для всех 50 пациентов было следующее:

1) у всех были выражены признаки ранней органической церебральной недостаточности, которая долгие годы и ко времени обследования еще звучала в комплексе пограничных нервно-психических нарушений. В препубертатном и особенно пубертатном периоде выраженность многих признаков резидуально-органической недостаточности головного мозга (особенно церебрастенического синдрома) резко уменьшалась в силу свойственных созревающему мозгу больших компенсаторных и репаративных возможностей.

Однако, несмотря на это, слабость созревающей функциональной системы (П. К. Анохин, 1961) сохранялась, что в свою очередь предрасполагало таких лиц к большей чувствительности в отношении органических и соматических воздействий, а также физического и психического переутомления;

2) ни у кого из обследованных не зарегистрировано тяжелых психических потрясений, длительного пребывания в хронических психотравмирующих ситуациях, т. е. никто из этих лиц не имел в анамнезе тех психических воздействий, которые привели 100 лиц, обсуждаемых в предыдущих главах, к возникновению у этих стойкой личностной деформации в рамках постреактивного, невротического и патохарактерологического формирования личности.

Все пациенты распределены на две равные подгруппы. Ни у кого из лиц, отнесенных к первой подгруппе, не было выраженной наследственной психопатической отягощенности. У лиц из второй подгруппы имелась психопатологическая наследственная отягощенность психопатическими личностями тормозимого типа.

Все пациенты, включенные в обе подгруппы, долгое время находились в специализированном стационаре по лечению заикания у подростков. Все они учились в массовой школе, все многократно и безуспешно лечились у психиатров, занимались с логопедами и ко времени стационирования обнаруживали сложный комплекс нарушений, о которых речь пойдет ниже. После выписки из стационара они в течение длительного времени еще находились под нашим наблюдением, проходили поддерживающую терапию и ко времени окончания лечения были практически здоровыми, хотя запинки в речи у некоторых из них еще сохранялись.

Психическое развитие этих больных до 10-12-летнего возраста было примерно одинаковым.

Все пациенты родились от патологически протекавшей беременности или тяжелых родов (у 32-х была непродолжительная "синяя" асфиксия). В первые 2-3 года жизни они часто болели и обнаруживали признаки астенического варианта невропатоподобного (этот термин предложен нами и впервые использован в нашей статье "Невропатия", опубликованной в журнале "Медицинская сестра" в сентябре 1975 г. (№ 9, с. 28-30)) синдрома резидуально-органического генеза, внешне похожего на невропатию в традиционном понимании.

С 3-4-летнего возраста у всех больных отчетливо проявлялись симптомы церебрастении: быстрая утомляемость, истощаемость, головные боли, головокружения, плохая переносимость жары, духоты, езды в транспорте и пр. С началом занятий в школе признаки церебрастении быстрее выявлялись, однако к 10- 12-летнему возрасту выраженность их значительно уменьшалась, хотя органическая окраска повышенной истощаемости, склонность к сомато-вегетативным дисфункциям оставалась до 15-18 лет, а иногда отмечалась и в более старшем возрасте (Симсон Т П. Невропатии, психопатии и реактивные состояния младенческого возраста. Госмедиздат, 1929; Симсон Т. П. Невропатии. БМЭ, т. 20, М., 1961, с. 277-280).

В подростковом возрасте заикание становилось сложным, обрастая вторичными невротическими наслоениями, которые были столь выраженными, что порой закрывали собою неврозоподобную основу заикания, обусловленную врожденным недоразвитием или разрушением речевой функции (у 25 больных было дизонтогенетическое и у остальных энцефалопатически-дизонтогенетическое заикание). Этих больных долгое время также мало беспокоило и дизонтогенетическое ночное недержание мочи, имевшее место у 26 обследованных.

К 10-летнему возрасту у 22 из 26 больных неврозоподобный энурез прекратился, у остальных он закончился к 13-14 годам.

Неврозоподобное недержание мочи претерпевало динамику, сходную с динамикой неврозоподобного заикания, обрастая со временем в случае неблагоприятного течения невротическими наслоениями, которые бывали нередко столь значительными, что закрывали собою органическую природу страдания.

Качественных различий в переживании своих дефектов у больных не было, хотя недержание мочи переживалось намного острее, глубже, длительнее, нежели заикание и уж тем более тики, отмечавшиеся у 30 обследованных (тики и энурез равномерно распределялись в обеих подгруппах).

Следует подчеркнуть, что наши пациенты - это лица, у которых неврозоподобные резидуально-органические расстройства носили стабильный, резистентный к терапии характер, они не редуцировались к подростковому возрасту, несмотря на то лечение, которое обследуемые получили в прошлом.

В подростковом периоде, т. е. возрасте наибольшей психической ранимости и тончайших психологических пертурбаций (Stockert F. J. Das Problem der Vulnerabilitat. Acta paedopsychiatrica, 1966, № 4-5, s. 101-109), у наших пациентов начинало проявляться невротическое переживание своего неврозоподобного нарушения, что в еще большей степени усиливало клинический полиморфизм.

Характерологически все больные с ранних лет отличались выраженными чертами органической психики: они были инертны, вязки, обидчивы, несколько примитивны, душевно-нетонки, в школе их называли тугодумами, они хуже успевали по математическим предметам.

У большинства с раннего детства доминировали черты пассивно-защитного поведения, хотя нередко в их поведении под влиянием конфликтов или усталости возникали вспыльчивость, быстро преходящая агрессивность, моторная расторможенность. Периоды возбуждения были кратковременными и заканчивались плаксивостью, усталостью, головными болями, иногда повышенной сонливостью и другими признаками астении.

Признаки органического дефекта головного мозга у этих лиц были выражены в значительно большей степени, чем у пациентов с патохарактерологическим, невротическим и постреактивным формированием личности. Это определялось не только клинически, но и с помощью параклинических методов исследования.

В частности, у 35 обследуемых имелись признаки компенсированной или субкомпенсированной гидроцефалии, изменения ЭЭГ по органическому типу, признаки дисплазии в строении скелета, более частые дефекты внутренних органов и т. д.

Важно, что признаки резидуально-органической церебральной недостаточности у наших пациентов с годами уменьшались: чем моложе был пациент при обследовании, тем чаще обнаруживались черты органического дефекта головного мозга; чем старше был обследуемый, тем реже определялись указанные признаки.

Симптомы раннего органического поражения головного мозга у детей и подростков с патохарактерологическим и невротическим формированием характера тормозимого типа редуцировались к 9- 10-летнему возрасту, а у лиц, включенных в настоящую группу, эти симптомы оставались выраженными в препубертатном возрасте и в начале подросткового периода - фактически до 10-12-летнего возраста психический статус большинства обследованных характеризовался симптомами остаточных явлений раннего органического поражения головного мозга (включая неврозоподобные проявления).

Постепенно указанные признаки в той или иной степени редуцировались: в первую очередь исчезали грубые симптомы церебрастении, гидроцефалии, а также недержание мочи. Уменьшалось и косноязычие (почти все пациенты занимались с логопедом), однако заикание сохранялось у всех больных и с 10-12-летнего возраста начинало обрастать невротическими компонентами.

С препубертатного периода пациенты более обостренно начинали воспринимать свой речевой дефект. Находясь в обществе людей со здоровой речью, они робели, старались меньше говорить, иногда возникала логофобия (вплоть до логофобического мутизма).

Чувство собственной неполноценности являлось решающей причиной появления начальных признаков патологического формирования личности. Чувство неполноценности развивалось постепенно и было связано не только с наличием речевого дефекта и с безуспешностью лечения, но и с тем, что сверстники подтрунивали над нашими больными из-за их плохой сообразительности, моторной неловкости, бесхитростности.

Склонность к вазо-вегетативным реакциям, плохая переносимость езды в транспорте еще больше усиливали чувство неполноценности. На начальных этапах этот комплекс неполноценности носил непостоянный характер, зависел от ситуации и обычно редуцировался, как только больные оказывались в спокойной ситуации (особенно в условиях специализированного стационара, где лечились только больные с заиканием, и где каждый больной находился "среди своих"); оказавшись в трудных обстоятельствах или среди детей со здоровой речью, наши пациенты вновь начинали чувствовать себя неполноценными.

В более далеко зашедших случаях патологического формирования личности это чувство своей неполноценности появлялось не только в неблагоприятной ситуации, но и в той, которая не являлась таковой, например в стационаре.

Если на больных с постреактивными, невротическим и патохарактерологическим формированием личности непосредственно действовали неблагоприятные ситуационные влияния, и на это больные реагировали невротическими, патохарактерологическими и по-разному сочетавшимися невротическими и патохарактерологическими расстройствами, то на больных данной группы неблагоприятные ситуационные факторы влияли косвенно, через механизм переживания своего системного неврозоподобного расстройства и комплекса остаточных явлений органического поражения головного мозга. Стало быть, здесь был несколько иной механизм.

У них, как и у всех обсуждаемых в монографии пациентов, до 10-14-летнего возраста не было выраженных признаков патологического формирования характера.

В подростковом возрасте постепенно наступала переориентация интересов больных и изменение системы ценностей, что существенно отражалось на поведении: многие из них становились скрытными, робкими, тревожными и т. д. Неврозоподобное заикание наполнялось невротическим содержанием и носило уже смешанный характер.

Если до 10-12-летнего возраста у пациентов возникали отдельные невротические реакции, то в 12-14-летнем периоде невротические расстройства можно было условно отнести к категории невротического состояния, в последующих возрастных периодах у многих больных имели место симптомы невротического развития личности, заикание носило сложный, двухэтажный характер - невротический и неврозоподобный. В еще большей степени возникновение чувства собственной неполноценности возникало у лиц, имевших, помимо заикания, и недержание мочи.

Представляется возможным выделить несколько этапов патологического формирования характера тормозимого типа у изученных больных.

На первом этапе (10-14 лет) доминировали черты органической психики и отдельные симптомы цере-брастении, хотя в клинической картине пограничных нервно-психических нарушений уже имелись отдельные признаки невротического переживания своего речевого дефекта. На этом этапе иногда отмечались раздражительность, драчливость, чрезмерная инфантильность (имевшаяся у всех больных); картина болезни носила полиморфный характер, преобладали астенические формы реагирования с элементами эффективной несдержанности.

В возрасте 14-16 лет был этап формирования ведущего клинического синдрома. Черты эффективной несдержанности уменьшались, усиливался невротический компонент, пассивно-защитные формы поведения доминировали. В то же время происходила клиническая дифференциация личностных расстройств у наших пациентов; в связи с этим представляется возможным условно выделить несколько основных клинических вариантов.

У 16 пациентов (10 из первой и 6 из второй подгруппы) картина болезни определялась астенической симптоматикой невротического и патохарактерологического типа. Это были слабовольные, робкие, легко утомляемые подростки, терявшиеся в новой ситуации, неспособные постоять за себя. Универсальным способом реагирования на неблагоприятные обстоятельства или психическое напряжение в школе было появление астенической симптоматики, окрашенной в органические тона.

Эти пациенты легко реагировали с помощью реакции пассивного протеста, слезливостью; они, как правило, не верили в успех лечения, не прилагали усилий для своего выздоровления, были безвольны, безынициативны. Количественно астенические черты характера были у них в широком диапазоне от крайних вариантов нормы до отдельных астенических черт характера.

С тех пор как в 1780 г. английский врач I. Brown (1735-1788) упомянул слово "астения", содержание, вкладываемое в этот термин, всякий раз требует постоянной расшифровки, ибо употребляется в разных смыслах. В нашей работе астения рассматривается главным образом в рамках церебрастенического, невротического и паторактерологического синдромов.

У 14 (4 из первой подгруппы и 10 из второй) пациентов астеническая симптоматика сочеталась с обсессивно-фобическими расстройствами. Это более сложный вид патологического формирования личности тормозимого типа, в структуре которого имелся обсессивно-фобический синдром (преимущественно логофобия, ипохондрические переживания и навязчивые тики).

У 20 пациентов (11 из первой подгруппы и 9 из второй) имелись псевдошизоидные формы поведения как следствие стремления изолироваться от окружающих, чтобы не показать свою несостоятельность.

Пациенты с выраженной логофобией или чрезмерно переживавшие недержание мочи постепенно замыкались в себе, теряли веру в лечение и являлись контингентом больных, наиболее резистентным к терапии.

Полученные отдельные катамнестические сведения показывают, что к 18-20-летнему возрасту у большинства пациентов первой подгруппы уменьшается выраженность признаков патологического формирования личности с преобладанием черт повышенной тормозимости. Этот вариант динамики зависел не только от степени ликвидации последствий раннего органического поражения головного мозга и неврозоподобного недержания мочи и заикания, но и от благоприятного воздействия средовых условий, отсутствия дополнительных мозговых инфекций и травм и исключения невротизирующих факторов.

У меньшей части больных (в основном у лиц с психопатологической наследственной отягощенностью) в постпубертатном периоде закреплялись патологические формы поведения с чертами повышенной тормозимости, наступал стойкий эмоциональный сдвиг в сторону гипотимии и дисфории, к которым эти больные были всегда склонны, усиливалось чувство собственной неполноценности, нарушалась коммуникабельность и т. д.

Они начинали походить на субъектов с астеническими, психастеническими и шизоидными (Мнухин С. С., Исаев Д. Н. Об органической основе некоторых форм шизоидных или аутистических психопатий. В кн. Труды Ленинградского психоневрологического НИИ им. В. М. Бехтерева, т. 52 Л., 1969, с. 112-121) чертами, хотя картина болезни существенно отличалась от конституционально-обусловленных форм патологии личности: у наших пациентов в большей степени была выражена органическая природа заболевания, более отчетливо выявлялась зависимость личностной девиации от речевого дефекта.

15-летний пациент поступил на стационарное лечение с жалобами на сильное заикание, частое ночное недержание мочи, головные боли, головокружения, повышенную потливость, плохую переносимость жары и езды в транспорте. Он живет в материально-обеспеченной семье, родители врачи, физически здоровы, не имеют каких либо выраженных особенностей в характере, отношения в семье спокойные и доброжелательные. У мальчика есть еще 19 летняя сестра студентка университета, здорова, каких-либо особенностей в ее характере нет.

Обследуемый родился от четвертой беременности, протекавшей с сильным токсикозом на всем протяжении, рвотами, приступами потери сознания, тяжелой нефропатией. Мать пациента находилась в роддоме на сохранении беременности. Роды были нормальными, закричал сразу, вес при рождении 3000 г, грудь взял хорошо.

До одного года находился на грудном вскармливании. С 12-месячного возраста ребенок стал произносить отдельные слова, а к двум годам сформировалась хорошая фразовая речь, однако мальчик говорил косноязычно. С 14 месяцев стал ходить, но был неуклюж.

С детства отмечалось ночное недержание мочи, по поводу которого систематически не лечился: родители предполагали, что оно само по себе пройдет. С годами проявления энуреза стали более редкими (2-3 раза в неделю) и, как правило, при несоблюдении питьевого режима, при глубоком сне или при переохлаждении.

Мальчик не переживал недержание мочи, высказывал желание избавиться от него, хотя сам ничего не делал, чтобы выполнять рекомендации врачей по соблюдению общего и питьевого режима.

В грудном возрасте отмечались выраженный экссудативный диатез, привычные рвоты, при крике (а кричал часто и долго, нередко без причины) рвоты фонтаном. Беспричинно возникало повышение температуры, боли в животе. Со временем эти явления прошли и в более старшем возрасте не обнаруживались.

До трехлетнего возраста переболел всеми детскими инфекционными заболеваниями, которые протекали без осложнений. Операция по удалению миндалин в 6 лет протекала без особенностей.

С раннего детства плохо переносит жару и езду в транспорте, быстро устает; при длительном повышении физической и психической нагрузки появляются головная боль, общая слабость, головокружение.

Снимаются все эти явления сном и отдыхом. Особенно усилились подобные расстройства с 11-12 лет, когда мальчика ударили книгой по голове, после чего у обследуемого был обморок с сильной головной болью.

С 12 лет наблюдается у невропатолога по поводу вышеперечисленных явлений, которые были расценены как проявление скрытого нейроревматизма.

В три года на обследуемого упала горящая скатерть, был незначительный ожог, после чего родители стали замечать, что мальчик заикается. Заикание было однообразным, не зависело от степени психического напряжения и волнений. Мальчик не обращал особого внимания на свою речь, говорил он чрезмерно быстро, не выговаривал многие звуки.

Если обследуемого заставляли следить за речью и говорить медленно, плавно и четко, то он говорил без грубых дефектов. Как только он переставал следить за речью - все дефекты выявлялись вновь. Речь резко ухудшалась при соматических заболеваниях, которые пациент переносил тяжело, с длительным последующим астеническим синдромом.

Учится с 8 лет хорошо, но неровно: по гуманитарным предметам, которые он любил (особенно по истории), учился отлично, по математическим - плохо (сам объяснял так: "плохо разбираюсь в математике, долго думаю, терпения не хватает, неинтересна она"). Переходил из класса в класс.

Еще с дошкольного возраста в его характере имелись стойкие и выраженные свойства поведения, которые бросались в глаза окружающим, но всеми рассматривались как проявления особенностей его характера: мальчик был чрезмерно боязлив, робок, застенчив, ненастойчив, незаметен, не мог за себя постоять. Все это сочеталось с психической незрелостью: мальчик быт простодушен, наивен, труслив, любил фантазировать, иногда сам верил в то, о чем мечтал. Его непрактичность, несамостоятельность обращали на себя внимание.

В то же время отличался богатой речью (хотя и дефектной), любил поговорить, был хорошим рассказчиком. Предпочитал общаться с маленькими детьми или с девочками - им было интереснее слушать его. Более старшие дети смеялись над ним, дразнили его "толстым" (больной был действительно слишком упитан и неповоротлив).

В классе к мальчику относились неплохо, но ничего ответственного ему не поручали знали, что не выполнит. Любил читать, все свободное время проводил за книгами, больше всего интересовался приключениями и разведчиками.

В 13-14-летнем возрасте стал меняться. Появились вторичные половые признаки, вытянулся, похудел, началась мутация голоса. В течение года мальчик резко изменился внешне, стал "настоящим мужчиной". Изменился и психически стал более ранимым, впечатлительным, начал обостренно переживать недержание мочи и заикание. Усилились вегетативные реакции: часто "бросало то в жар, то в холод", потели конечности, внезапно испытывал жажду и голод.

В связи с этим консультировался эндокринологом, который не обнаружил какой-либо патологии и объяснил все это ускоренным половым созреванием. Головные боли, которые были у пациента всегда, в этот период усилились, они обострялись при перемене позы тела, осенью и весной, при соматическом неблагополучии. По-прежнему плохо переносит жару и духоту.

Стал более внимательно следить за своей речью. Начал волноваться в присутствии посторонних (особенно девочек) из-за своего речевого дефекта. Нарастала стеснительность, боязливость. Представлял, как он начнет заикаться при ответе у доски в школе. Постепенно появилось навязчивое ожидание заикания, стал бояться вообще говорить, позже возникла навязчивая логофобия.

Из-за всего этого предпочитал отмалчиваться, иногда от волнения вообще не говорил по несколько часов. В то же время в спокойных условиях говорил так же, как обычно.

Стал меняться и характер: все те свойства характера, которые уже были прежде, сохранились и даже несколько заострились, но к ним присоединились чрезмерная боязливость, нерешительность и неуверенность в себе.

С этими явлениями и был госпитализирован. Соматический статус при поступлении: среднего роста, правильного телосложения, на лице acne vulgaris, выражена растительность на подбородке и над верхней губой. Зев чистый. По органам без патологии, все физиологические отправления в норме. Заключение педиатра: здоров.

Анализ крови, мочи без особенностей. Реакция на токсоплазмоз и реакция Вассермана отрицательные. На рентгенокраниографии определяется гидроцефация в стадии компенсации. Электроэнцефалограмма показала, что у пациента имеются некоторые особенности, свойственные лицам с остаточными явлениями раннего органического поражения головного мозга. Однако эти особенности не выражены и электроэнцефалограмма может рассматриваться как практически нормальная.

В неврологическом статусе имели место легкая асимметрия лицевой иннервации, неравномерность и повышение сухожильных рефлексов, бурные вегетативные реакции (легко вызываемый красный дермографизм и т. д.).

Психический статус пациента определяли в первую очередь личностные особенности: он был робок, нерешителен, пуглив, болтлив, рассеян, простодушен, наивен, очень несамостоятелен (при внешнем стремлении быть независимым), внушаем, подчиняем, любит посмеяться, но тонкие шутки не всегда понимает, принимает их на веру. Любит фантазировать, представляет себя великим полководцем, распоряжающимся многими тысячами людей.

На фоне особенностей характера имелись навязчивая логофобия, постоянное ожидание проявлений своей несостоятельности, страх темноты. Очень неуверен в себе, тревожен. За время пребывания в стационаре (в общей сложности 7 месяцев) у обследуемого 10-12 раз было ночное недержание мочи. Почти всегда оно было связано с глубоким сном и нарушением питьевого режима.

Речь с сильным заиканием, которое также зависит от степени психического напряжения: чем больше волнуется, тем хуже говорит, иногда вообще не может сказать ни слова. В процессе психотерапии невротическое заикание уменьшилось, а периодами вообще не проявлялось, в таких случаях заметным было неврозоподобное заикание, не очень выраженное, но все таки наличествующее.

Косноязычия не обнаружено (мальчик в течение многих лет занимался с логопедами, которые поставили ему правильное произношение). Речь быстрая. Если мальчик фиксируется на речи, говорит медленно, заикания нет.

За время пребывания в стационаре состояние пациента улучшилось: в результате проведенной терапии у него исчезли церебрастенические и многие вегетативные явления, улучшилось настроение (в последний год оно было, как правило, пониженным), он стал смелее, живее, рассудительнее, взрослее. Заикание резко уменьшилось. Физически стал крепче. Если в первое время, проводя мышечное расслабление, жаловался на обморочные состояния, то в дальнейшем эти жалобы исчезли.

После выписки из стационара переписывался с нами и дважды приезжал в Москву на консультацию. Состояние его неуклонно улучшалось, т. е. уменьшалось заикание, исчезла церебрастения, он стал более взрослым, но все те черты повышенной тормозимости, которые мы перечислили выше, сохранились. Когда мы его в последний раз наблюдали, ему было уже 22 года. Это был рослый, физически здоровый студент, говорил с легкими запинками, но в характере не было черт повышенной тормозимости. Считает, что физически закалился, излечился от недержания мочи, заикания и от невыносливости в характере.

С раннего детства у пациента определялись признаки раннего органического поражения центральной нервной системы; были в первую очередь церебрастенический и неврозоподобный синдром. Последний проявлялся в виде неврозоподобного заикания и энуреза, которые с годами стали наполняться невротическим содержанием, обрастать невротическими наслоениями.

В подростковом возрасте заикание и энурез носили уже смешанный характер, причем невротические компоненты выходили на первый план. Заикание сочеталось с косноязычием и тахилалией, что свойственно неврозоподобному заиканию, как одному из проявлений системного поражения всей речевой функции.

Помимо вышеперечисленных явлений были и значительные личностные особенности в доподростковом возрасте. Частично они укладываются в понятие инфантилизма и, в частности, того его варианта, который называется гипогенитальным (гипогонадным) инфантилизмом (Серейский М. Я., Крылова Е. Н. Психика при конституциональном гипогенитализме В кн. Вопросы педологии и детской психиатрии Вып. 3 М., 1928, с. 10-21).

Такие дети простодушны, нерешительны, болтливы, трусливы, все их интересы идут преимущественно в вербальной плоскости. Таков и наш пациент. Этот вид инфантилизма обычно встречается у лиц с легкими эндокринными нарушениями по типу дисфункции созревания (Васюкова Е. А., Касаткина Э. П., Базарбекова Р. Б. Диагностика и лечение гипогенитализма у мальчиков М., 1973 (издание ЦОЛИУВ); Долецкий С. Я., Окулов А. Б., Касаткина Э. П., Матковская А. Н. Диагностика и лечение крипторхизма у детей (методические рекомендации). Минздрав СССР, 1976).

Именно у подобных субъектов период появления вторичных половых признаков протекает с массивными сомато-вегетативными изменениями, обострением имеющихся черт характера и другими проявлениями ускоренного темпа полового созревания (К. С. Лебединская) .

(Витебская (Лебединская) К. С. Психопатологические особенности у детей с преждевременным половым и физическим созреванием в связи с приобретенной недостаточностью центральной нервной системы. Журн. Невр. и психиатр. им. С. С. Корсакова, 1960, № 7, с. 876-881; Лебединская К. С.

Психические особенности у детей с церебральными формами ускоренного и задержанного полового созревания Авт. канд. дисс. М., 1963; Лебединская К. С. Роль нарушений темпа полового созревания в клинике пограничных состояний у детей и подростков. В кн. Неврозы и нарушения характера у детей и подростков. М., 1973, с. 19-34).

Однако только психическим инфантилизмом, связанным с гипогонадизмом, нельзя объяснить всю структуру психики пациента. У него имеется сочетание церебрастенического синдрома с психическим инфантилизмом - это создает совершенно новый вид личностного реагирования.

Вместо свойственной инфантильным субъектам эйфории наблюдается гипотимия, вместо подвижности и своеобразной артистичности - тугоподвижность, неуклюжесть, вместо легкости и быстроты реакций - медлительность и инертность.

И вместе с тем эти пациенты незрелы, их суждения поверхностны и примитивны, они с трудом понимают сложности межлюдских отношений, они слабовольны и одновременно с этим упрямы, т. е. они имеют много свойств, типичных для органического инфантилизма в понимании С. С. Мнухина, Г. Е. Сухаревой, М. И. Лапидеса и др.

Таким образом, сочетание церебрастении и инфантилизма (всякое сочетание инфантилизма с другими нарушениями В. В. Ковалев (1973) именует осложненным инфантилизмом по аналогии с осложненной олигофренией (М С Певзнер, 1960)) приводит к появлению особого характера с чертами повышенной тормозимости (при соответствующем преморбиде).

В подростковом периоде, когда начинается обостренное переживание своих дефектов, на фоне этих биологически обусловленных свойств поведения возникают вторичные невротические наслоения, которые могут быть достаточно выражены. С этого возраста и можно говорить о начальных признаках патологического формирования личности тормозимого типа (в данном случае сочетание астенического и обсессивно-фобического типа).

Прогноз таких состояний, вероятно, различный. По мере проведения терапии органические и личностные основы патологического формирования характера могут ликвидироваться и само патологическое формирование личности прекратится.

Одновременно с этим нельзя забывать, что у данного больного в грудном возрасте были невропатоподобные признаки (М. И. Буянов, 1975), как проявления раннего органического поражения головного мозга. В грудном возрасте подобная патология проявляется сомато-вегетативным уровнем реагирования (Г. К. Ушаков, 1973; В. В. Ковалев, 1973), в более старшем - более зрелыми формами реагирования.

Таким образом, диагноз у данного больного можно сформулировать как патологическое формирование характера дефицитарного генеза астенического и обсессивно-фобического типа.

У субъектов, включенных в первую подгруппу, патологическое формирование личности тормозимого типа возникало на фоне специфического комплекса биологических особенностей, состоявшего из стойких церебрастенических, неврозоподобных, инфантильных расстройств и в последующем возникавшего обостренного переживания своего заикания и энуреза.

Многие из этих лиц были "угрожаемы" (Г. Е. Сухарева, 1959) в плане формирования астенической психопатии, которая клинически оформляется после 20-22-летнего возраста (М. И Буянов, 1968).

Становление астенической психопатии, которую мы рассматриваем как сложное в этиопатогенетическом отношении образование, в генезе которого на разных этапах динамики имеют значение разные факторы, мы не обсуждаем в настоящей работе, ибо эта проблема нами подробно уже анализировалась ранее (1969).

В процессе выполнения настоящего исследования мы изучали много подобных больных и еще больше убедились в том, что возникновение астенической психопатии и отдельных психопатических черт характера астенического типа связано не только с наследственными причинами, сколько с комплексом причин, в числе которых важную роль играют черты психического инфантилизма, ранняя резидуально-органическая церебральная дефицитарность и некоторые другие факторы, среди них громадная роль принадлежит неправильному воспитанию и, конечно, психопатологической наследственности.

Фактически астеническая психопатия (во всяком случае, подавляющее большинство случаев этой патологии) могут быть отнесены к разновидности органической психопатии. Когда мы впервые высказали эту мысль в 1968 г., она была встречена с известным недоверием, но уже через несколько лет появились публикации, подтверждающие нашу точку зрения (В. А. Гурьева, 1973). Следует отметить, что наиболее полное описание астенического характера было дано Бертольдом Штиллером (1837-1922) [В. Stiller. Die asthenische Konstitutions-Krankheit (Asthenia universalis, Mor-bus asthenicus). Stuttgart. 1907].

У лиц второй подгруппы имелась более или менее выраженная наследственная отягощенность аномальным поведением с чертами повышенной тормозимости: у 9 пациентов отцы были тормозимыми психопатическими личностями, еще у 8 отцы и матери обладали отдельными психопатическими чертами характера, у 6 пациентов один из родителей страдал шизофренией и у 2-х эпилепсией.

Общими закономерностями течения пограничных нервно-психических расстройств у лиц из второй подгруппы были следующие:

1) чем младше был пациент, тем больше в картине болезни звучала ранняя органическая церебральная патология; последняя имела тенденцию к постепенному редуцированию и с препубертатного периода выраженность ее резко уменьшалась;

2) наследственно обусловленные формы поведения (в основном психастенического и шизоидного типов) были заметны с дошкольного возраста, но чем больше были выражены симптомы раннего органического поражения головного мозга, тем в меньшей степени была явной автономность наследственно-обусловленных форм поведения.

По мере редуцирования признаков резидуально-органического поражения головного мозга в большей степени становились заметными психопатические формы поведения. Чем в большей степени была выражена наследственная предрасположенность, тем раньше выявлялись тормозимые формы поведения.

Поэтому как бы ни была выражена ранняя резидуально-органическая патология головного мозга, психастенические или шизоидные черты были заметны еще с дошкольного возраста. Поскольку речь идет, главным образом, о психопатическом складе характера, не связанным с действием неблагоприятных ситуационных воздействий, термин "псевдошизоидность" мало применим к таким пациентам.

Аномальное поведение с чертами повышенной тормозимости выявлялось у этих пациентов в виде психопатических реакций: в силу чрезмерной конституциональной непереносимости отдельных внешних раздражителей эти субъекты давали на эти раздражители чрезвычайную реакцию, количественно и качественно не соответствующую раздражителю; возникшие реакции еще больше увеличивали аномальные черты характера, ибо закрепляли их и карикатурно заостряли.

Возникал порочный круг: в силу конституциональных особенностей эти люди болезненно реагировали на некоторые явления окружающего мира, а эти психопатические реакции, циклы, фазы (П. Б. Ганнушкин, 1933) в свою очередь заостряли конституциональные особенности психики.

Эти больные занимают промежуточное место между психопатическими личностями и пациентами с ситуационно-обусловленными патологическими формированиями личности, но больше примыкают к психопатическим субъектам.

Отнесение же их к сборной группе, обсуждаемой в данной главе, связано с тем, что выраженные в значительной степени признаки церебрального резидуально-органического дефекта долгое время закрывали собою психопатические черты их характера, как бы смягчали их и создавали сложную картину пограничных нервно-психических расстройств.

Степень выраженности психопатических свойств характера у этих лиц значительно меньше, чем у психопатических субъектов. Речь тут идет о личностях с отдельными шизоидными или психастеническими свойствами характера, не достигающими степени психопатии. Эти пациенты существенно отличались от больных с невротическим формированием личности.

Главные из этих различий следующие:

1) у пациентов с невротическим формированием личности невроз возникал под влиянием существенной и значительной психической травмы. У лиц, обсуждаемых в этой подгруппе, невроз появлялся под влиянием незначительной причины, а иногда причину вообще не удавалось выявить;

2) у пациентов с невротическим формированием личности имели место невыраженные особенности
преморбида, относимые, как правило, к крайнему варианту здорового характера. У субъектов, занимающих промежуточное место между психопатами и пациентами с невротическим формированием личности, преморбидные особенности тормозимого типа были выражены в несравненно большей степени и заметны еще с дошкольного возраста;

3) у лиц с невротическим формированием личности картина невроза - независимо от преобладающего типа течения - постепенно усложнялась, становилась полиморфной и претерпевала динамику, важнейшими этапами которой были этапы невротической реакции, невротического состояния и невротического формирования личности.

У лиц, которые обсуждаются в этой главе, не было в такой степени, во-первых, усложнения картины невроза и нарастания клинического полиморфизма (а скорее, наоборот, - фабула невроза не менялась долгие годы) и, во-вторых, не было отчетливой этапности динамики невроза;

4) у лиц с невротическим формированием личности преобладали астенические невротические нарушения, у данных субъектов - ипохонрические. Ипохондрическая фабула подобных расстройств более типична для больных с психопатическим преморбидом и говорит о значительной глубине поражения.

Как показали П. Б. Ганнушкин (1933), К. Schneider (1956) и др., именно ипохондрические установки возникают в первую очередь у субъектов с психопатическим складом характера и утяжеляют прогноз психопатий. Возникновение же длительных ипохондрических переживаний существенно отражается на психике таких лиц: крайне эгоистичные и интравертированные, наши пациенты чувствовали себя одинокими, нуждающимися в уходе и снисхождении. "Есть много способов чувствовать себя несчастным, но самый верный способ - это стать ипохондриком" (М. Е. Салтыков-Щедрин) и в приложении к изучению контингента подростков и юношей это выражение полностью применимо.

Заикание и другие системные психоневрологические нарушения у лиц, включенных во вторую подгруппу, претерпевали ту же регредиентную динамику, которая отмечалась у всех лиц, обсуждаемых в монографии, однако складывалось впечатление, что эта динамика была в целом более медленной, чем динамика системных психоневрологических нарушений у лиц без выраженной психопатологической наследственной отягощенности.

Мы не имели возможности подробно обсуждать сложные взаимоотношения разных клинических вариантов психоневрологической патологии у этих лиц, так как это увело бы читателя от задач книги.

Можно лишь констатировать, что астеническая психопатия и астенические свойства характера у лиц из этой группы имеют в основном органическое происхождение, а психастенические и шизоидные - наследственное.

Короче говоря, сочетание органического и наследственного фактора отрицательно влияет на динамику системных психоневрологических расстройств (в данном случае неврозоподобного заикания).

Вкратце подытожим некоторые наши наблюдения.

Комплексное клинико-динамическое исследование 150 (70 мужского и 80 женского пола) детей, подростков и юношей с различными вариантами патологического формирования характера тормозимого типа позволило выделить две общие для всех групп больных стадии в становлении патологического формирования характера: на первой - субклинической, дохарактерологической - стадии нет характерологических расстройств, а имеются различные неспецифические нарушения; на второй же - характерологические расстройства оказываются уже очерченными и тогда речь собственно и идет о патологическом формировании характера.

Постреактивное и невротическое формирование характера тормозимого типа - это звенья одного и того же процесса.

Первой - дохарактерологической- стадией пограничных психических расстройств были симптомы реактивного психоза пли невроза, имевшие тенденцию к последующему редуцированию.

Во второй стадии можно было выделить следующие этапы:

- этап резидуального невротического состояния с астенией и другими общеневротическими и системными расстройствами;

- этап формирования ведущего патохарактерологического синдрома;

- этап усиления или редуцирования характерологических нарушений либо их стабилизации.

Такая же этапность в динамике пограничных психических расстройств определялась и у детей и подростков с патологическим формированием характера дефицитарного типа.

В динамике патохарактерологического формирования личности тормозимого типа можно выделить две стадии: субклиническую, дохарактерологическую с преобладанием малодифференцированных преневротических нарушений, и клиническую, характерологическую с нарастанием изменений поведения.

Стадия характерологических нарушений складывается из трех последовательно сменяющих друг друга этапов:

а) этап характерологических изменений;

б) этап формирования ведущего клинического синдрома;

в) этап редуцирования характерологических нарушений или их стабилизации либо их усиления.

Ведущими механизмами патохарактерологического формирования личности псевдошизоидного типа были:

а) культивирование псевдошизоидных черт поведения;

б) закрепление реакций пассивного протеста;

в) искусственная изоляция.

Патохарактерологическое формирование личности астенического типа было вызвано, главным образом, гипоопекой, подавлением пациента, постоянным ожиданием обид и унижений.

Основными причинами патохарактерологического формирования личности с чертами тревожной мнительности было прямое культивирование соответствующих черт поведения и деспотическое подавление естественных проявлений личности.

Патологические формирования личности дефицитарного типа включают в себя как патохарактерологические, так и невротические механизмы, будучи более похожими то на один, то на другой вариант.

В происхождении и клиническом оформлении патологических формирований личности тормозимого типа большую роль играют факторы условий, или факторы почвы: ранняя органическая патология центральной нервной системы, психический инфантилизм, невропатия, имевшие тенденцию к постепенному редуцированию.

Невропатические расстройства примерно у 70% обследованных могли быть отнесены к категории невропатоподобных, ибо были связаны не с конституциональными особенностями, а с ранним органическим поражением центральной нервной системы.

Приблизительно у 50% лиц мужского пола имелись черты психического инфантилизма, еще у 15%-психический инфантилизм при гипогонадизме.

Наличие черт психической незрелости, большая эмоциональная откликаемость и тяга к общению практически исключали у этих больных возникновение патохарактерологического формирования личности, но говорили о большей склонности лиц с психическим инфантилизмом при гипогонадизме к невротическому реагированию с обсессивно-фобическими и астеническими реакциями.

Тот факт, что среди изученных пациентов мужского пола 15% обнаруживали признаки гипогонадизма, должно обратить внимание врачей и педагогов на этот контингент, у которого существует повышенный риск развития психогенного патологического формирования личности.

Есть ли какая-нибудь специфичность в клинических проявлениях патологических развитии личности у больных с разными видами заикания, тиков, недержания мочи и кала, писчего спазма? Мы такую специфичность не заметили.

Клиническая картина патологического развития личности зависит не от вида системного психоневрологического расстройства, а от преморбида и других факторов почвы, от качества психического травматизирования и от переживания больным этих травм.

Поэтому тут определяются все те же закономерности, которые были обнаружены при изучении патологических формирований личности у пациентов с другими инвалидизирующими расстройствами не сопровождающимися системными психоневрологическими нарушениями (Буянов М. И., Козловская Г. В. Клинические особенности патологического формирования личности тормозимого типа у детей и подростков с некоторыми физическими дефектами. В кн. Аномалии развития у детей и их значение в клинике. М., 1978, с 71-77).

Не "сколько причин, столько и клинических вариантов патологического формирования личности", а "самые разнообразные причины могут приводить к двум основным - невротическому и патохарактерологическому - видам патологического развития личности".

Иными словами, дело не в неврозоподобных, невротических или патохарактерологических нарушениях, а в констелляции неблагоприятных факторов, вызывающих как системные психоневрологические расстройства, так и более или менее выраженные симптомы патологического формирования личности. Не принцип жесткого каузализма, а принцип эквифинальности помогает реалистически понять сущность взаимоотношений вышеуказанных расстройств.

В мире зарегистрировано великое множество самых разнообразных явлений; основных же законов, которым подчиняются эти явления, очень немного. Все это отвергает жесткий каузализм. Будучи убежденным врагом мистики, суеверий, всевозможного шарлатанства (Об этом я выпустил много статей, а также несколько книг, среди которых "Приключения древней загадки (истерия, история, суеверия)" (М. 1991), "Дюма, гипноз, спиритизм" (М. 1991). Эти книги, а также "Тайны детской психотерапии" (М. 1990), "Основы психотерапии детей и подростков" (Киев, 1990), "Профессия - психиатр" (1991), "Женщины глазами психиатра" (М 1994), "Внушение и женщины (М. 1994), "Смятенье душ" (М 1994) дополняют сведения о психотерапии, которые излагаю в "Системных психоневрологических расстройствах у детей и подростков". О свободе выбора я пишу в книге "Между Богом и Дьяволом" (М 1993)), пишущий эти строки должен, к счастью, признать, что в мире существует такое загадочное и прекрасное явление как свобода выбора.

Каждый человек сам определяет свою судьбу - порой независимо oт социального окружения, наследственности и прочих факторов, о которых я так много сообщаю в этой книге. Главное для человека - воспользоваться этим выбором, т. е. не быть рабом.

В 1794 году Н. М. Карамзин писал:

Пусть громы небо потрясают,
Злодеи слабых угнетают,
Безумцы хвалят разум свой!
Мой друг! Не мы тому виной.

Может быть, не только мы с тобой, читатель, виновны в бесчисленных людских несчастьях; быть может, мы меньше всего виновны в несовершенстве жизни, которое играет роль в появлении деформации характера у подрастающего поколения.

Допустим, что это так, хотя пишущий эти строки считает себя, возможно, еще более ответственным, ибо мне дано не только лечить людей, но и обращаться к ним своими книгами. Как бы мы не считали себя ответственными за то, что происходит на планете, ясно одно: мы должны удвоить, утроить свои усилия по преодолению царящей вокруг нас несправедливости, т. е. быть не только специалистами каждый в своей сфере деятельности, но и активными гражданами, исключающими рабство, суеверия, жестокость из жизни людей.

Продолжение публикации в следующем номере Московского Психологического Журнала.








Поиск информации на сайте

Rambler



Rambler's Top100





Рассылки@Mail.ru
Физическое и психическое развитие ребенка




Архив номеров и
условия подписки на журнал.


Яндекс цитирования







Google Groups Детская психология
Просмотр архивов на groups.google.ru