Московский психологический журнал. №9
Системные психоневрологические расстройства у детей и подростков. Михаил Буянов.

Часть вторая. Личность пациентов с системными психоневрологическими расстройствами.

Глава II
Динамика системных психоневрологических нарушений речи

Можно выделить два основных типа течения речевых нарушений: прогностически благоприятное и прогностически неблагоприятное.

Для исследования были взяты наиболее тяжелые пациенты - подростки и юноши, у которых длительное время имели место речевые нарушения в рамках логоневроза и неврозоподобного логосиндрома.

Личностные особенности пациентов с заиканием

Динамика речевых расстройств зависела не только от самих речевых нарушений, но и от многочисленных сопутствующих факторов, среди которых решающую роль играли личностные особенности указанных пациентов.

В то же время имеющиеся в литературе сведения по этому вопросу очень противоречивы.
Большинство исследователей не рассматривают личностные особенности дифференцированно, поэтому не могут указать на преобладание тех или иных свойств характера у подобного контингента.

В связи с этим были проанализированы все пациенты отделения № 13 Московской детской психиатрической больницы № 6 за все время его существования.

Какой-либо бросающейся в глаза взаимосвязи между личностными особенностями заикающихся и формой их речевой патологии (невротический, неврозоподобный или смешанный вариант) не было выявлено.

Все больные условно разделены на 5 групп в зависимости от доминирования тех или иных особенностей личности.

Первую группу составляли 5-6% пациентов, в характере которых имелись отдельные психопатические черты.

Это были, главным образом, подростки с астеническими, тревожно-мнительными или шизоидными чертами характера - больные же с возбудимыми или иными нетормозимыми свойствами не превышали 1%.

Ко второй группе отнесены подростки с остаточными явлениями раннего органического поражения центральной нервной системы.

Число таких больных колебалось от 35 до 45%. Среди личностных особенностей у этой группы лиц выделялся синдром органической психики, затем психопатоподобный синдром.

Помимо этого, у всех больных были церебрастенический, гипердинамический и неврозоподобный синдромы.

В третью группу были включены 5-6% пациентов, у которых имело место неврозоподобное заикание в рамках шизофрении, а в редких случаях - эпилепсии и текущего органического заболевания центральной нервной системы.

Четвертая группа состояла из подростков, главным в личностных особенностях которых были черты психического инфантилизма: примерно 5% обнаруживали дисгармонический инфантилизм, столько же - инфантилизм в рамках гипогенитализма, а остальные 15-20% -гармонический инфантилизм.

Незрелость эмоционально-волевой сферы проявлялась в легкомыслии, беззаботности, преобладании игровых интересов, быстрой пресыщаемости, необязательности, неспособности довести до конца начатое дело.

Это были слабовольные, требовавшие постоянного контроля подростки. Подобные черты, свойственные гармоническому инфантилизму, были типичны и для дисгармонического инфантилизма, однако в последнем случае они осложнялись повышенной возбудимостью, неустойчивостью или неуемной жаждой признания.

Что же касается лиц с гипогенитализмом, то их эмоционально-волевая незрелость заключалась в крайней наивности, непосредственности, простодушии, болтливости, неспособности к активным действиям.

Они предпочитали во всем соглашаться либо комментировать поступки других, но сами любили резонерствовать или мечтать.

Таким образом, приблизительно каждый четвертый заикающийся подросток резко отставал в своем эмоционально-волевом развитии.

В эту группу, естественно, не включались больные с психопатическим и психопатоподобным поведением, в структуре которых тоже были черты психического инфантилизма, перекрывавшиеся более грубыми симптомами личностной деформации.

Наконец, к пятой группе отнесены 30-35%, у которых не было заметных дефектов личности, хотя примерно у 15% и имелись признаки явной акцентуации преимущественно тормозимого типа.
К этой же группе были отнесены и преморбидно гармоничные субъекты с заострением личностных особенностей, обусловленных пубертатным кризом.

Несмотря на то, что у всех обследованных заикание протекало в общем тяжело, лишь примерно у 10% обнаруживались признаки патологического формирования личности тормозимого типа (иные клинические варианты нажитой патологии характера в отделении практически не встречались).
В основном это было патологическое формирование характера смешанного генеза, но с преобладанием невротических механизмов.

Хотя подростковый период и накладывал определенный отпечаток на поведение и характер пациентов, среди них было не более 2% с явными симптомами психической анорексии, метафизической интоксикации и некоторыми иными свойствами, типичными для патологически протекающего пубертатного криза.

В это число не включались пациенты с синдромом ускоренного полового созревания (их было также около 2%): указанный синдром мы рассматриваем как вариант синдрома дисгармонии полового развития (выделяемого нами).

В этот синдром дисгармонии (искажения) полового развития мы включаем два главных его варианта: синдром замедления полового развития (синдром гипогонадизма) и синдром ускоренного полового развития.

Как было показано выше, среди изученных нами пациентов примерно 5% заикающихся подростков обнаруживали гипогонадизм.

В подростковом периоде и в юношеском возрасте синдром дисгармонии полового развития редуцируется и лишь в редких случаях дает о себе знать в более старшем возрасте.
Таким образом, нет какой-то одной специфической особенности личности заикающихся пациентов (в данном случае подростков и юношей).

Хотя и преобладают тормозимые свойства характера (Основная масса обсуждаемых в монографии лиц - с чертами повышенной тормозимости в поведении и характере.Почему преобладает именно этот личностный тип? Мы не имеем исчерпывающего объяснения, но знаем, что специально не отбирали больных для исследования.

Стало быть, должны были бы попадаться и лица с возбудимыми, истерическими и иными нетормозимыми свойствами психики, но они попадались редко.
Не исключено, что в популяции могут быть примерно такие же пропорции, как и среди наших пациентов), они имеют разное происхождение, степень выраженности и разное клиническое содержание.

Личностные особенности заикающихся подростков располагаются в широком диапазоне от обычных и акцентуированных черт до грубых психопатологических нарушений.

Дифференцированный подход к пониманию особенностей личности заикающихся подростков диктует необходимость различных форм медико-педагогической коррекции, тем более, что профилактика, лечение, прогноз и организация помощи этим пациентам определяются не только клинической формой речевого дефекта, но и личностными особенностями больного и вытекающими из этого отношения к своему заболеванию, лечению и т.д.

В связи с этим следует особо остановиться на работах Г.Д.Неткачева (Неткачев Г.Д. Заикание.Спб.,1909).

Этот врач-психиатр был владельцем небольшой лечебницы для заикающихся возле Никитских ворот в Москве.
К нему обращались, главным образом, взрослые пациенты, много лет страдавшие заиканием и болезненно относившиеся к своему речевому дефекту.
Ретроспективно анализируя их прошлое, Г.Д.Неткачев пришел к выводу, что главной причиной возникшего много лет назад заикания был бессознательный страх, появившийся в раннем детстве и постепенно захвативший всю психику.

По мере взросления пациента нарастал и страх, он становился все более открытым, бросающимся в глаза, постепенно деформирующим весь характер больного.
Неткачев подчеркивал, что в таких случаях происходит нарушение всей личности больного, т.е.
говоря языком конца XX столетия, тут имеет место патологическое формирование личности.

Таким образом, Г.Л.Неткачев является одним из первых ученых, обращавших внимание на взаимовлияние заикания и личности пациента и подробно описавшим нажитую дисгармонию характера у лиц с длительно текущим заиканием. Г.Д.Неткачев исходил из того, что излечение от заикания возможно лишь в том случае, если будет проведена и коррекция личностных особенностей, порожденных заиканием и в свою очередь способствующих закреплению и усилению речевого дефекта.

Если не удастся гармонизовать характер, то редко удастся избавить человека от заикания - вот один из выводов Неткачева.
11-летний мальчик с неврозоподобным заиканием был помещен в психиатрическую больницу в связи с частыми побегами из дома.

Мальчик несколько дней готовился к побегу, намечал его план, выбирал город, который он должен посетить, читал о достопримечательностях этого города.
Он потихоньку копил деньги на поездку: экономил на завтраках, продавал одноклассникам красивые картинки или марки, незаметно воровал у матери.

Когда все приготовления были завершены, мальчик уходил из дома, шел на автовокзал, покупал билет на автобус. Если кассиры интересовались, почему он едет один, мальчик очень правдоподобно и "со слезой в голосе" рассказывал, что его мать, живущая в городе, в который он едет, неожиданно заболела, и они принужден ехать один, так как бабушка еще не отпросилась с работы.

Придумывал он все складно и ни разу не был разоблачен. Приехав в соответствующий город, мальчик посещал музеи, ходил по улицам, разглядывал витрины магазинов, покупал мороженое, делал то, что ему хотелось.

Ночевал обычно на вокзале: старался пристроиться возле какой-нибудь старушки, чтобы его принимали за ее внука и тем самым не расспрашивали, отчего он один ночью.Иногда попрошайничай, но никогда не воровал, если даже кончались деньги.

Побыв 1-2 дня в городе и насытившись знакомством с его достопримечательностями, он чувствовал желание вернуться домой: там мама, вкусная еда, мягкая постель, цветной телевизор.
Он вспоминал, что мать, наверное, сбилась с ног, разыскивая его, и тогда он звонил ей (для этого часто выпрашивал деньги у прохожих), рассказывал, где он находится и обещал скоро вернуться.
Чтобы не попадаться милиционерам, он выбирал следующий способ: какой-нибудь старушке на вокзале рассказывал, что убежал из дому, что отец пьяница, выгоняет его из дома и избивает - поэтому мальчик вынужден был убежать.

Но сейчас ему стало жалко маму, и он намерен вернуться домой, а денег нет. Обычно старушка (или старушки, собиравшиеся вокруг нее) давали ему деньги, в некоторых случаях они вместе с ним шли в милицию и просили, чтобы за счет милиции мальчика вернули в родной город.
Оказавшись дома, мальчик просил прощение, клялся, что больше не будет убегать, но через месяц-другой все повторялось.

Так продолжалось 2 года. В конце концов терпение матери кончилось, и она сама привела мальчика к детскому психиатру.
Помимо жалоб на уходы из дома, мать отмечала, что сын с раннего детства отличался слишком быстрым темпом речи, на высоте речевого возбуждения он говорил с выраженными запинками, которые переходили в заметное заикание.

Матери 35 лет, она авиационный инженер, по натуре неспокойная, все принимает близко к сердцу, в детстве у нее было недержание мочи и частые тики. Отец мальчика погиб в авиационной катастрофе, когда ребенку было 3 месяца.

Беременность и роды протекали без особенностей. Но когда погиб отец, мать потратила много душевных сил на похороны и преодоление постигшего ее горя.
В эту пору мальчик постепенно переменился: он кричал день и ночь, иногда повышалась температура, мать сбивалась с ног, давала сыну всевозможные лекарства, а температура сама по себе то проходила, то возобновлялась. Был также диагностирован пилороспазм.

С 1-1,5 лет мальчик стал спокойнее, прежние расстройства уменьшились, а потом и вовсе прошли.
До 6-летнего возраста отмечалось ночное недержание мочи. Обмочившись, продолжал спать.
Когда ребенка научили спать днем, а вечером не бегать много и не уставать, недержание мочи прекратилось.

В 4-5-летнем возрасте он обращал на себя внимание чрезмерной подвижностью, неусидчивостью, был "как юла". Настроение обычно было приподнятое, радостное, всех любил смешить и это у него получалось. Мать замечала, что ребенок по существу очень труслив, застенчив, раним, не может за себя постоять, чрезвычайно подчиняем, внушаем.

Сверстники над ним подшучивали, высмеивали его доверчивость, наивность, неумение отделить правду от выдумки, страсть сочинять всевозможные истории. Мальчик тянулся к более младшим детям и особенно к девочкам.

Во дворе его называли либо "девочка Женя" (его имя было Евгений), либо "наш писатель".
"Я не вру - я фантазирую", - оправдывался этот пациент, когда разоблачались его выдумки.
Такое объяснение своего сочинительства приходится слышать не только от глубоко дисгармоничных субъектов с преобладанием психической незрелости, но и от многих в общем неинфантильных лиц (в том числе и с большим литературным даром).

При описании жизни многих выдающихся писателей и поэтов стало уже традиционным следующее определение склада характера этих людей: "он был не лгуном, он был талантливым выдумщиком - это очень разные вещи". Поэтому следует быть очень осторожным при психопатологической квалификации фантазирования.

Оно может иметь разное качество, по-разному сочетаться с другими характеристиками личности и на основании только этого свойства никогда нельзя ставить психиатрические диагнозы - в противном случае все без исключения представители творческих профессий будут объявлены инфантильными больными.

Ничем особенным мальчик не болел, черепно-мозговых травм не было.
Родители отца утверждали, что их внук повторяет его развитие: тот в детстве был примерно таким же.

В 7 лет наш будущий пациент пошел в школу, учился неплохо, черты характера фактически не менялись.По-прежнему возникали трения со сверстниками: те считали его неисправимым фантазером, выдумщиком, потешались над ним, не хотели с ним дружить.

Уже учась в третьем классе, он познакомился с одним второгодником, который происходил из семьи, которая в интеллектуальном и общекультурном отношении стояла значительно ниже семьи обследуемого.

Второгодник был плохо сообразителен и труслив, он массу времени тратил на приготовление домашних заданий, но очень любил выдумывать всевозможные истории. Особенно его интересовали африканские страны.

Наш будущий пациент приготовлял за своего друга домашние уроки, а тот в свою очередь часами забавлял его собственными выдумками об Африке.
В конце концов оба мальчика решили бежать в Африку (их более всего интересовал бассейн реки Конго: они прочитали груду книг об этом и разбирались в конголезских делах не хуже какого-нибудь специалиста).

Накопили денег, сшили из старой марли накомарники и однажды вечером убежали на вокзал.
Там их заметила милиция, мальчиков задержали и стали выяснять, что они задумали.
Второгодник все сразу выложил. То же сделал и наш будущий пациент.

Милиция взяла с них слово, что они больше никогда не станут убегать из дому. Слово они очень охотно дали.
Через несколько недель они повторили свою попытку, но на сей раз решили бежать не в Африку, а куда-нибудь поближе: в частности, убежали в Москву (они жили в одном из близлежащих поволжских городов).

Побег удался, два дня бродили по Москве, случайно подошли к посольству республики Конго и немедля решили поговорить с послом.
Дежуривший у входа в посольство милиционер поинтересовался у любознательных ребят, с какой целью они идут не менее - не более как к послу.

Те ему все и рассказали, торопясь и перебивая друг друга. Вскоре их привезли в родной город.
Родители второгодника устроили своему сыну громкий скандал, избили его, заявили, что если он еще раз хотя бы встретится с нашим будущим пациентом, то его сразу же отправят в психиатрическую больницу.

Это произвело неизгладимое впечатление на второгодника: он вначале стал сторониться своего товарища, потом вообще прекратил с ним отношения и ни о каких побегах уже и не помышлял.
Наш же будущий пациент чувствовал себя обманутым, но потом примирился с утратой друга: стал ездить один, иногда рассказывал своему несостоявшемуся компаньону по путешествиям о виденном, слышанном, пережитом во время странствий, тот с интересом слушал, поощрял его поездки, но сам принимать участия в них отказывался.

Постепенно их отношения стабилизировались: на людях они встречались редко, наш будущий пациент информировал своего друга об очередной поездке (прошедшей или планируемой), тот одобрял его рассказ, составлялся план нового путешествия.

Мать пациента строго-настрого запретила сыну общаться с его приятелем, но поскольку она много времени проводила на работе, у нее не было возможности его постоянно контролировать и этим тайным встречам она помешать не могла.

Постепенно страсть к перемене мест закрепилась у ребенка: хотя сенсорная жажда несколько утихла (он насытился поездками), но мальчик уже привык убегать из дома и иногда делал это без особого желания, а больше по инерции.

За несколько месяцев до обращения к детскому психиатру мальчик ушиб голову: рвоты и тошноты не было, но отмечалась сонливость и "злое" настроение. Резко ускорился темп речи и, соответственно, заикание.

Впрочем, мальчик (да и его мать тоже) никогда не обращал внимания на речевой дефект, никогда не высказывал желания от него избавиться. Не переменил он своего отношения к заиканию и на сей раз.

Спустя несколько недель мать заметила, что мальчик стал более суетливым, стал часто зажигать спички, не боясь поджечь дом. Однако особенно ее расстроило то, что мальчик стал каким-то несердечным, огрубленным, начал заниматься онанизмом, который он хотя и пытался скрывать, но если возникало половое возбуждение, его ничто уже не могло остановить, и он онанировал на глазах окружающих.

Когда ему делали замечание, он всячески отрицал занятие онанизмом. В связи со всеми этими явлениями мальчик был впервые консультирован детским психиатром и направлен на стационарное лечение.

В соматическом состоянии ребенка нет никаких особенностей. Он астенического телосложения, небольшого роста, имели место признаки физического инфантилизма.

В неврологическом статусе отмечались легкие признаки асимметрии черепно-мозговой инвервации.
Психический статус определялся признаками выраженного психического инфантилизма: очень внушаем, подчиняем, склонен к фантазиям, поверхностный, легкомысленный, предпочитает всем формам деятельности игры более младшего возраста.

Непоседливый, незаметно чувство дистанции по отношению к медицинскому персоналу.
По натуре добрый, отзывчивый, склонен к различным романтическим построениям ("поеду в Африку, изучу долину реки Конго, буду учить негров русскому языку, открою какую-нибудь новую реку, назову ее именем своей мамы").

Настроение обычно приподнятое, по-детски откровенен, мягок, легко переключаем, быстро пресыщается. С удовольствием, ничего не скрывая, рассказывает о своих поездках в другие города.

В то же время легко может притворяться, лукавить, хитрить - делает это по-детски, наивно, простодушно. Речь ускорена, с выраженными запинками. Если его заставляют говорить медленнее, запинки исчезают.

Считает, что у него слабая воля, что трудно удержаться от соблазнов, хочется все узнать, хочется поскорее стать взрослым, чтобы быть свободным, делать то, что хочется.

Считает, что после ушиба головы стал несколько более вспыльчивым, раздражительным, трудно удержать себя, стал быстрее уставать, внимание рассеивается, трудно концентрировать и от этого быстрее раздражается и как спичка вспыхивает.

Потом быстро приходит в себя, просит прощения, если кого-то обидел. Занятия онанизмом категорически отрицает: "что это такое, - спрашивает он, - я впервые слышу об этом" Собирается стать - "когда вырасту" - путешественником или шофером либо дипломатом, "чтобы объездить весь свет".

Очень тяготится пребыванием в стационаре ("здесь нет свободы"), просит срочно выписать его.
Плачет, когда ему в этом отказывают. Дает клятвы, что будет вести себя хорошо.
В то же время пишет письма своему другу-второгоднику, в которых описывает какие города он посетит, убежав из дому после выписки.

Детям охотно рассказывает о своих побегах, рекомендует куда им бежать, если они захотят повидать свет.
"Родители поволнуются и успокоятся - ничего с ними не будет.
Они сами бежали, когда были маленькими.
Том Сойер с Геком Финном тоже убегали, все великие путешественники в детстве бродяжничали, а нам почему нельзя".

Постепенно сколотил группу больных более младшего возраста, с которыми захотел осуществить побег из больницы, но сам же и рассказал врачу обо всем: "Я вам помог - теперь вы мне помогите: отпустите домой".

Очень расторможен, суетлив, не может спокойно сидеть на месте. Что же касается речевых нарушений, то наш пациент не обращал на них ровно никакого внимания, не намерен лечиться, хотя на словах собирался начать следить за темпом речи и говорить без запинок.
Сам же он за время пребывания в стационаре ни разу не пытался избавиться от речевых дефектов.

Понятно, что до тех пор пока не удастся уменьшить выраженность его эмоционально-волевой незрелости, вряд ли удастся добиться ликвидации неврозоподобного логосиндрома.
Клиническая картина состояния пациента определялась сочетанием различных нарушений.
В грудном возрасте имелись признаки невропатического синдрома, совпавшего по времени появления (или имевшего какую-то иную, пока еще неясную связь с психической травмой) с гибелью отца и последовавшей за этими горестными переживаниями матери и переменой ею образа жизни.

По мере взросления невропатия сменилась гипердинамией. С годами все более обнажалась инфантильная структура личности пациента. Побеги из дома не носили характера неодолимости, они были вызваны сенсорной жаждой и вытекали из особенностей душевной жизни мальчика.
Параллельно вышеуказанным расстройствам у мальчика определялся неврозоподобный логосиндром.

После ушиба головы незадолго до первого обращения к детскому психиатру у мальчика несколько обострились влечения: он стал онанировать, чрезмерно интересовался огнем, имелось некоторое огрубление психики, не доходившие, к счастью, до степени выраженного психопатоподобного синдрома.

Остановимся на механизмах побегов мальчика из дома. Вначале на первый план выходит механизм подражания, вызванный повышенной внушаемостью и подчиняемостью мальчика, его жаждой романтических приключений.

Позже на первый план вышел механизм привычки. Все это проявлялось на фоне повышенной сенсорной жажды. По аналогии с другими подобными пациентами мы можем утверждать, что высказывать серьезные опасения за судьбу таких лиц не стоит: с годами они дозревают, наступает относительная психофизическая гармония.

Однако тут необходима терпеливая и длительная коррекционная работа по деинфантилизации ребенка, выработке у него более практических, земных, обыденных, прозаических интересов.
Тут возникают проблемы не столько медицинского, сколько этического характера: должен ли психиатр подавлять в ребенке свойства, так или иначе лежащие в основе творческих процессов?

Непосредственность, по-детски яркое восприятие мира, романтические устремления и нравственный максимализм - все это помогает творческому процессу взрослых людей.
На этот комплекс проблем мы не можем дать ответ, но всякому врачу ясно одно: здоровье это некая мера, крайние отклонения от меры это патология, временные и элементарные отклонения относятся к пограничным нарушениям, находящимся между так называемой нормой и явной патологией.

Врач обязан возвращать пациента к некоей золотой середине поведения, характера, мышления.
Нашего пациента привели к детскому психиатру, а затем госпитализировали не только из-за его побегов, но в первую очередь из-за упомянутых последствий ушиба головы.
Ведь болезнь пациента ни в коей мере не исчерпывается только его инфантильностью: тут и тахилалия, и заикание, и элементы психопатоподобного расстройства, и гипердинамический синдром.

Мать - женщина образованная и не склонная к поспешным действиям, по собственной инициативе привела сына к врачу, интуитивно почувствовав, что его характерологические особенности перешли рубикон относительной биопсихической гармонии.

Динамика заикания

В.Г.Казаков (1973) показал на примере взрослых заикающихся (он не делил заикание на клинические варианты), что у больных с затяжным течением заикания, с нарастанием изменений личности, главным образом по тормозимому типу, ухудшение состояния замечалось с подросткового периода: появлялся несвойственный ранее страх публичных выступлений, боязнь оказаться в неловком положении, обостренное переживание своего речевого дефекта.

По данным этого автора, те больные, у которых с годами заикание и сопутствующие ему расстройства проходили, улучшение наступало уже в подростковом возрасте: нарастали смелость, уверенность в себе, самодисциплина, стремление преодолеть свое страдание, желание регулярно и четко выполнять все инструкции логопедов и врачей.

Изученный нами контингент заикающихся был наиболее тяжелый: все они относились к тем больным, у которых, по данным В.Г.Казакова, должно было бы иметься патологическое формирование личности тормозимого типа вплоть до выраженной инвалидизации.

В подростковом возрасте примерно у половины подобного утяжеленного контингента заикание менялось. Поскольку преобладали больные с неврозоподобным логосиндромом, остановимся в первую очередь на динамике неврозоподобных расстройств.

Главное, что характеризовало этих пациентов, это появление невротических наслоений на картину неврозоподобного речевого синдрома.
Невротические наслоения обнаруживались в виде:
1) истерических невротический расстройств;
2) навязчивых и ипохондрических переживаний;
3) астенической симптоматики;
4) недифференцированной по проявлениям симптоматике.

Невротические наслоения проявлялись в виде невротической реакции, невротического состояния и невротического развития характера. Иногда они бывали столь выражены, что полностью закрывали собою неврозоподобный речевой синдром.

Мы изучили 100 подростков мужского пола с неврозоподобным заиканием, сочетавшимся с невротическими наслоениями.

Нас интересовали причины этих наслоений: оказывалось, что не само по себе заикание переживали пациенты и от этого невротизировались, а переживали совсем иные явления, большей частью не имевшие к неврозоподобному заиканию прямого отношения, хотя наличие заикания, возможно, способствовало их ранимости.

40% пациентов невротического наслоения возникли в ответ на осознание своей несостоятельности после длительных индивидуальных занятий иностранным языком и другими предметами: родители хотели, чтобы их ребенок непременно поступил в высшее учебное заведение и заставляли его много заниматься, а сам же больной не мог справиться с такой нагрузкой не только из-за церебрасатении, но главным образом из-за речевого дефекта, еще более углублявшегося под влиянием непрерывных занятий, требовавших постоянной речевой активности.

Чувство своей неполноценности возникало у таких больных лишь в тех случаях, когда воспитывавшийся в них высокий уровень притязаний не соответствовал их возможностям.
На втором месте (30%) находились прямые насмешки над дефектами пациентов, причем насмешки вызывали не только и даже не столько заикание, сколько плохая сообразительность и переключаемость, моторная неловкость, быстрая утомляемость и другие их недостатки, связанные с резидуально-органическими и наследственными факторами.

И лишь на третьем месте (у 20% больных этой группы) находились конфликты в семье и школе и другие психические потрясения: 7 больных попали в пожар, тонули и испытывали другие потрясения, связанные со стихийными бедствиями, 6-были избиты своими пьяницами-родителями или соседями, 4 - были оскорблены случайными людьми, 3 - тяжело переживали влюбленность в неотвечавших им взаимностью сверстниц.

У 10 подростков выяснить ведущую причину перехода неврозоподобного заикания в невротическое и возникновение выраженного чувства своей неполноценности с последующим психогенным патологическим формированием личности не удалось.

Нужно отметить и то, что у 43-х из этих пациентов имелось неврозоподобное недержание мочи, которое было связано у 12 с наследственной отягощенностью энурезом, а у остальных с недоразвитием функции мочеиспускания вследствие пренатальной и перинатальной патологии.
Из этих 43-х пациентов у 27 отмечался патологически глубокий сон, а у остальных гипотония сфинктеров уретры.

Энурез у этих больных имел тенденцию к затяжному течению и приводил к тяжелым переживаниям, вызывал у них чувство своей неполноценности, сочетавшимся с таким же чувством, вызванным заиканием.

Таким образом существуют:
1.Невротическое заикание: а) истерический вариант; б) логофобический вариант; в) смешанный вариант.
2.Неврозоподобное заикание.
3.Невротические наслоения на неврозоподобное заикание.
4.Одновременное появление невротических и неврозоподобных форм заикания.
(Подобное сочетание обычно кратковременно, да и встречается лишь в эксквизитных случаях: вскоре одна из форм заикания редуцируется и картина речевого дефекта определяется каким-то одним видом патологии - чаще неврозоподобным логосиндромом).
5.Органическое заикание.
6.Кататоническое заикание и т.д.

Невротическое заикание в рамках логоневроза и невротические наслоения (в том числе в рамках логоневроза) на неврозоподобное заикание протекают, как уже отмечалось, чаще всего периодически или приступообразно.

В некоторых случаях указанные виды динамики невротических расстройств могут принимать непрерывное течение (сразу же или после этапа приступообразного течения) и в далеко зашедших случаях приводят к невротическому и другим видам патологического формирования характера.

Что же касается неврозоподобного логосиндрома, то он имеет регредиентное течение (темп разный), хотя - если наблюдать это расстройство в статике - может казаться стационарным.
Однако, как было показано в первой части книги, системные психоневрологические нарушения речи не исчерпываются лишь заиканием.

К ним, в частности, относятся вокализация и разные виды непсихотического мутизма.
В основном мутизм включается в логоневроз и патохарактерологические изменения личности, но может быть в рамках и других расстройств.

Наибольший интерес представляет динамика мутизма у детей с остаточными явлениями раннего органического поражения головного мозга и чертами повышенной тормозимости, в силу чего эти дети (у юношей и взрослых - и, вероятно, у подростков тоже - эта патология не встречается) боятся всего нового.

Поэтому первая реакция этих детей на любую перемену в их жизни, это испуг, протест, оппозиция, умолкание. Мутизм тут всегда элективный, временный.

Привыкнув, такие дети прекрасно разговаривают в ситуации, которая еще несколько дней назад была для них неожиданной, тревожной, чужой, враждебной.

Эта форма мутизма свойственна лишь детям дошкольного и младшего школьного возраста и она бесследно проходит куда быстрее, чем редуцируются черты повышенной тормозимости и признаки раннего органического поражения центральной нервной системы.

В некоторых случаях длительное течение подобного мутизма приводит или совпадает с более или менее стойкой деформацией характера (чаще в рамках патологического формирования личности).
Динамика заикания (в первую очередь неврозоподобного) в постпубертатном возрасте изучена недостаточно.

Авторы работ, в которых описывается отдаленный катамнез больных заиканием, не дифференцируют разные виды заикания, исходя из клинического принципа, хотя и признают, что прогноз разных типов заикания в общем хороший: у 30-90% оно с годами полностью исчезает.
В этой связи нельзя не упомянуть уникальные катамнестические исследования, проведенные Н.А.Власовой (1899-1989), которая последовательно изучала судьбу 600 одних и тех же заикающихся через 10, 15 и 25 лет.

Публикации, принадлежащие Н.А.Власовой (1965, 1983), подтвердили высокую эффективность разработанного ею комплексного подхода к проблеме заикания: 60% пациентов с годами полностью или частично выздоровели, лишь у 5% заикание в неизменной и выраженной форме сохранялось многие десятилетия (более подробно эти данные излагаются во втором издании монографии Н.А.Власовой и К.П.Беккера "Заикание".М., 1983).

Имеются ли различия в прогнозе разных форм заикания у утяжеленного контингента пациентов? Для решения этого вопроса изучена судьба бывших пациентов специализированного отделения № 13 МГД ПНБ № 6 (Буянов М.И., Богданова Е.В., Жихарева Н.Б., Субботина Р.А., Требулева В.Н.Динамика неврозоподобного заикания по данным катамнеза. Дефектология, 1981, № 5, с.
10-13; Буянов М.И., Богданова Е.В., Жихарева Н.Б, Субботина Р.А, Требулева В.Н.Катамнез больных неврозоподобным заиканием. Журнал невр. и психиатр, им С.С.Корсакова, 1981, № 10, с.
1540-1544).

Учитывая малое количество лиц с невротическим заиканием, госпитализировавшихся в отделение, что, по-видимому, отражает истинную распространенность этой формы речевой патологии среди других речевых дефектов у подростков, были взяты 67 больных (56 мужского и 11 женского пола), у которых в прошлом диагностировалось неврозоподобное закиание без заметных невротических наслоений, и 58 пациентов (38 мужского и 20 женского пола), у которых неврозоподобное заикание сочеталось с появившимся в препубертатном и пубертатном периодах выраженными невротическими наслоениями.

Средний возраст указанных лиц ко времени сбора катамнестических сведений 22 года, средний возраст ко времени последней госпитализации в отделение-14 лет. Обследовали бывших пациентов те же специалисты, которые лечили их в прошлом.

Катамнез показал, что к 22-летнему возрасту у 27% обследованных заикание полностью исчезло, у 32%-оно отмечалось очень редко и только в виде эпизодических запинок, у 22% обследованных заикание более выражено, чем у предыдущих: запинки и более заметные судороги речевой мускулатуры возникали при сильном волнении, физическом напряжении и несоблюдении правил речи.

У 10% бывших пациентов заикание, хотя и выражено значительно меньше, чем в прошлом, но тем не менее сохранялось постоянно и требовало лечения. У остальных 9% обследованных заикание ко времени катамнеза оставалось примерно в той же степени, что и 8 лет назад: после выписки из стационара вскоре наступил рецидив.

Основными причинами последнего были психические травмы и состояния фрустрации (у 10 пациентов), соматические заболевания (у 3-х), у 4-х обследованных заикание усилилось без внешней причины, а в отношении остальных не получены достоверные объективные сведения о механизмах ухудшения речи.

Зависимость данных катамнеза от формы заикания показана в таблице № 12.



Однако, как бы ни была велика роль психических и соматических вредностей в появлении рецидивов, общим для всех этих лиц были социальная и интеллектуальная ограниченность, низкая общая культура, а главное - те личностные особенности (в основном относимые к кругу инфантильных), которые играли куда большую роль в ликвидации ремиссии, чем внешние воздействия.

К этим чертам характера, резко уменьшающим эффективность реабилитации, относятся слабоволие, легкомыслие, отсутствие переживания своего дефекта и вытекающие из этого неспособность и нежелание выполнять рекомендации врачей и логопедов.
На это указывали не только родители пациентов, у которых ко времени катамнеза заикание еще сохраняется, но и сами больные.

Чем больше родители контролировали выполнение бывшими пациентами врачебно-логопедических рекомендаций, тем более стойкой была ремиссия. Все это подтверждает необходимость длительного совместного подхода врачей, логопедов и родителей к заикающемуся больному: ни сами врачи и логопеды, ни родители каждые в отдельности не в силах помочь больному в такой степени, чтобы заикание исчезло или уменьшилось на длительное время.

Что касается зависимости результатов лечения от формы заикания, то существенных различий тут не было: как у больных с неврозоподобным заиканием, так и у больных с неврозоподобным заиканием, сочетавшимся с невротическими включениями, процент выздоровевших (полностью или практически) от речевого недуга был примерно одинаков.

При данном числе наблюдений (6,8 и 2,25%) минимальная достоверность (Р<0,05) может быть при различиях не менее 2 и 12%.

Однако практический опыт показывает, что среди больных с неврозоподобным заиканием без невротических наслоений куда больше больных, у которых спустя много лет дефект речи еще сохраняется по сравнению с пациентами, страдавшими неврозоподобным заиканием с невротическими наслоениями.

Последнее различие можно объяснить тем, что структура личности у этих пациентов была неоднородна: в силу повышенной ранимости, впечатлительности и обостренности восприятия у этих подростков и появлялись невротические наслоения, которые усиливали у них чувство своей неполноценности и стремление выздороветь, а это в свою очередь стимулировало пациентов активнее и добросовестнее выполнять медико-логопедические рекомендации.

В социальном отношении существенных различий между этими двумя группами больных не было (таблица № 13), хотя среди пациентов с неврозоподобным заиканием и невротическими наслоениями имелось больше лиц, ставших студентами высших и средних учебных заведений, чем среди лиц, страдавших неврозоподобным заиканием без невротических наслоений: определяли эти различия не столько тяжесть речевого дефекта, сколько степень эмоциональной и социальной зрелости, общей интеллигентности личности.



Полученные катамнестические сведения еще раз подтверждают необходимость комплексного подхода к лечению больных с заиканием с обязательным включением в этот комплекс влияния родителей пациента - без этого вылечить тяжелые формы неврозоподобного заикания трудно, если не невозможно.

Помимо этого усилия врачей, логопедов и родителей должны быть направлены не только на ликвидацию заикания, но и на коррекцию инфантильных личностных особенностей пациентов, не будь которых, лечение шло бы более быстрыми темпами, а само заикание не имело бы тенденции к затяжному течению.

Точно так же, как была катамнестически изучена судьба 125 вышеуказанных пациентов, были исследованы и 20 больных (16 женского пола и 4 мужского пола) с выраженным логоневрозом.
Возраст ко времени обращения к нам 14 лет, средний возраст ко времени обследования - 24 года.
Почти все здоровы (17 из 20), т.е. ни у кого нет невротического заикания, логофобии, мутизма и т.д.

Они не предъявляют каких-либо жалоб. Помимо этих пациентов, мы наблюдали лиц с логоневрозом, у которых с годами заикание проходило, но склонность к запинкам сохранялась.
Это, по Н.М.Асатиани (1981), остаточное заикание.

Последнее является субклинической формой логоневроза. Несравненно лучший прогноз логоневроза по сравнению с неврозоподобным логосиндромом обусловлен, главным образом, отчетливым стремлением больных логоневрозом избавиться от своего страдания.
Больные же с неврозоподобными расстройствами равнодушны к своим речевым дефектам, не борются с ними и поэтому долгие годы говорят плохо.

Если удастся их заставить регулярно заниматься, либо если у них самих обострится самолюбие (и тем самым стремление сознательно преодолеть свой дефект), то заикание в конце концов ликвидируется - в результате длительных и целенаправленных занятий.

Несмотря на то, что, таким образом, прогноз речевых системных нарушений в общем хороший (80-85% больных с логоневрозом и 80-90% больных с неврозоподобным логосиндромом выздоравливают полностью или большей частью), встречается и неблагоприятное течение болезни, приводящее к патологическому формированию личности (об этом речь пойдет отдельно).

Глава III
Динамика некоторых системных психоневрологических расстройств

Если охарактеризовать одним словом динамику недержания мочи, тиков, писчего спазма, кривошеи и других системных психоневрологических нарушений, то можно сказать, что динамика благоприятная, т.е. регредиентная.

Со временем (иногда в течение нескольких суток, иногда месяцев или лет) указанные нарушения ликвидируются.

Особенно быстро проходят невротические формы - в первую очередь те, что протекают периодически и приступообразно.

6-летний мальчик был консультирован в связи с тем, что несколько дней назад, когда он стал жертвой автомобильной катастрофы, у него нарушился сон, аппетит, снизилось настроение, появилось тревожное ожидание перед сном, что ему может присниться автомобильная катастрофа и он сам в ней-в катастрофе, явившейся во сне - погибнет.

С трудом засыпал, ночью появлялось недержание мочи, немедленно просыпался, плакал, потом долго не мог заснуть.

При воспоминаниях о катастрофе непроизвольно зажмуривал глаза, учащенно моргал, закрывал лицо руками. Мальчик рос и развивался своевременно, без каких-либо отклонений. Навыки регуляции мочеиспускания сформировались к двум годам.

Рос впечатлительным, добрым, очень переживал за родных и близких, особенно тревожился за здоровье родителей. Соматические заболевания протекали без осложнений. Физически был вынослив, сильнее многих сверстников. Иными словами, до 6-летнего возраста мальчик рос здоровым, не вызывавшим беспокойства окружающих.

В 6 лет машина, в которой он ехал с родителями, натолкнулась на грузовик. Отец был убит, мать покалечена, мальчик остался невредимым. Подъехала "скорая помощь", родителей увезли, мальчику сказали, что мать якобы поехала сопровождать отца, который слегка поранен.

О смерти отца сыну не говорили. В тот же день, когда случилась катастрофа, у мальчика развилась картина острой невротической реакции, общую характеристику которой мы уже дали.
Через 3 дня мальчик был впервые консультирован психиатром, назначившим ему транквилизаторы и рассказавшим бабушке, как надо вести себя с мальчиком.

Советы врача носили психотерапевтический характер. Бабушка и все родственники их строго выполняли. Через 7 дней состояние мальчика явно улучшилось, а еще через 5 дней все болезненные признаки ликвидировались. Мать вернулась из больницы, сыну она объяснила, что отец уехал в длительную командировку.

Мальчик вел себя как ни в чем не бывало. Он пошел в школу, хорошо учился, никаких жалоб на него не поступило, ни тиков, ни недержания мочи, ни невротической триады, ни каких-нибудь иных нарушений у него не было.

В его характере хотя и отмечалась некоторая впечатлительность, но она с годами уменьшалась и не приносила окружающим и самому мальчику каких-либо хлопот. Больше никогда не обращался к психиатру.

В 8-летнем возрасте мальчик случайно узнал, что отец на самом деле погиб. У него возобновились, но в более смягченной форме, тики и тревожное засыпание, все это длилось несколько дней и затем полностью прошло без всякого лечения.

В 17-летнем возрасте, готовясь к поступлению в институт, много занимался, тревожился, сомневался, сможет ли поступить.Постепенно развилась астеническая реакция, длившаяся в общей сложности около 3-х недель.

Успешно сдал экзамены, все прошло без лечения. В настоящее время герою рассказа 40 лет, никаких невротических и характерологических расстройств у него нет. Трижды повторившиеся в 6-летнем, в 9-летнем и в 17-летнем возрасте невротические реакции не оставили в психике больного патологических следов.

Каждое болезненное состояние носило психогенный характер, было очерчено во временном отношении и проходило без всяких последствий. В данном случае можно говорить о периодическом течении невроза.

А вот пример приступообразного течения невроза также с благоприятным исходом.
13-летняя девочка была консультирована в связи с периодически возникающими тиками, раздражительностью, плаксивостью, головными болями.

Эти явления обычно появлялись после различных видов фрустрации: неудачи, несостоятельности в учебе, непонимании (реальном или кажущемся) со стороны педагогов, родителей и одноклассниц.

Впервые подобные явления обнаружились в 6-летнем возрасте, потом был приступ в 8 лет, третий приступ отмечался в 10 лет, затем в 11 и в 12 лет.

Каждый последующий приступ был продолжительнее предыдущего, возникал по менее значительному поводу и еще больше невротизировал ребенка - после каждого приступа она становилась все более нервной, раздражительной, обидчивой, слишком чувствительной, ранимой, нетерпимой к замечаниям.

От одного приступа к другому у девочки ухудшался характер, а интервалы между приступами становились все короче.

Она родилась в интеллигентной семье, члены которой всегда отличались повышенной впечатлительностью, обязательностью, предъявляли к себе повышенные требования. Раннее развитие девочки без особенностей, однако уже в детском саду отмечалась ее повышенная обидчивость: если кто-то из детей ее обижал, она долго плакала, боялась подходить к этому ребенку, опасалась, что ее может обидеть кто-то другой.

Во время переживания обиды теряла аппетит, не могла спать, резко снижалось настроение - не было тоски и отчаяния, отмечалось лишь чувство обиды.

Всегда была повышенно справедлива, много думала о проблеме справедливости, болезненно переживала, если в отношении кого-то поступали, с ее точки зрения, несправедливо.
В 6-летнем возрасте в детском саду один мальчик больно ударил ее и оскорбил.
Девочка очень расстроилась: не столько из-за боли, которая в общем была незначительна, сколько из-за несправедливости и оскорбительности сказанного ей.

У нее резко снизилось настроение ("сразу в слезы",- так бывало всегда), почти полностью потеряла аппетит, не могла заснуть, ночью снился обидчик, часто просыпалась в тревоге, утром чувствовала себя неотдохнувшей, часто жаловалась матери на несправедливость по отношению к ней.

Через 3-4 дня успокоилась без всякого лечения, настроение выправилось, но воспоминания об обиде сохранялись еще несколько недель. Потом девочка подружилась с этим мальчиком и никаких дурных воспоминаний об этой стычке у нее не осталось.

В 7 лет пошла в школу, училась отлично, много времени уделяла подготовке домашних заданий, тревожилась, какую оценку получит на уроках. В 8-летнем возрасте приступ невротической реакции повторился.

Это случилось после того как не смогла правильно ответить на уроке и была за это обругана учительницей, которая назвала девочку лентяйкой, заявила, что из нее ничего путного не получится, что ей нужно учиться во вспомогательной школе и пр.

Девочка расплакалась, почувствовала неудержимый позыв на мочеиспускание, выбежала из класса. Когда она пришла домой, то там плакала навзрыд, в раздражении бросила подушку в окно, накричала на случайно подвернувшуюся бабушку, пытавшуюся успокоить внучку.
Весь день ничего не ела, вечером не могла заснуть, долго ворочалась, заснула под утро.
В школу отказалась ходить, заявив, что при одной только мысли о школе у нее появляется страх, отчаяние, ненависть к учительнице.

Неделю она не посещала школу, сидела дома мрачная, плохо ела, часто на глаза наворачивались слезы, если вспоминала учительницу, оскорбившую ее, да к тому же совершенно незаслуженно, вся покрывалась пятнами, конечности холодели, ладони рук потели. Через неделю она узнала, что учительница тяжело заболела, обрадовалась этому, сочла, что учительница уже наказана за свое дурное поведение и что теперь в классе будет другой педагог.

Сразу же прошли все неприятные ощущения, стала совершенно здоровой и на следующий день сама без всяких уговоров отправлялась в школу. В классе держалась победительницей, никаких неприятных воспоминаний не было. Через два года одноклассник, балуясь, выстрелил случайно в нее из рогатки.

Хлебный мякиш, которым была заряжена рогатка, попал девочке в переносицу. Девочка очень испугалась: и от неожиданности, и от последующего осознания, что она могла стать инвалидом, если бы "пуля" попала в глаз.

От одной только мысли об этом девочку бросало то в жар, то в холод, лицо белело, ноги холодели, учащались позывы на мочеиспускание и самое главное, что более всего беспокоило школьницу, резко сокращались мышцы век, носа и щек.

Эти тики возникали непосредственно после попадания в нее "пули", усиливались после воспоминаний об этом событии и от мысли, что могла потерять зрение. Тики были неравномерными: то больше, то меньше, иногда они пропадали на несколько часов и порой даже суток - если больная не думала о них и не вспоминала историю с "пулей".

Приступ длился два месяца, потом все перечисленные явления постепенно прошли, хотя после этого девочка стала более пугливой, впечатлительной, плаксивой, даже несколько подозрительной: боялась, чтобы в нее вновь не попала "пуля" или что-то подобное, поэтому стала носить очки с обычными стеклами, стралась беречь глаза, если играла в игры, в процессе которых что-то могло попасть в глаза.

Тики и все остальные симптомы невроза прекратились без всякого лечения, однако, в отличие от предыдущих приступов, невротическая симптоматика держалась дольше, чем прежде, была выраженнее и еще больше, изменила характер девочки.

Через полгода после того, как этот приступ прекратился, девочка получила двойку по математике: ее спросили не тот раздел, который она готовила, а другой, который забыла.

Девочка очень переживала это, плакала, нарушился сон и аппетит, возобновились тики, не хотела ходить в школу, усилилась тревога, что она опять может получить неудовлетворительную оценку.
Это состояние длилось 3-4 месяца, после чего мать обратилась к детскому психиатру за советом.
Мы назначили девочке лечение транквилизаторами, провели психотерапевтическую беседу и внушение в гипнотическом состоянии.

Самочувствие девочки вскоре улучшилось и мать на свой страх и риск, не посоветовавшись с врачом, отменила лечение. Через некоторое время состояние девочки опять ухудшилось, особенно резко усилились тики.

По рассказам матери, "все лицо дочери ходило ходуном", она стала раздражительной, нетерпимой - все это уменьшилось после поощрений, отвлечений, успокоения и возрастало после неудач, волнений, обид, непонимания со стороны окружающих.

Участились головные боли: они и прежде возникали во время каждого приступа, но были кратковременны и незначительны. Тут же они стали сильнее и продолжительнее, венчали собою переутомление и длительное волнение. Головные боли не сопровождались рвотой или тошнотой, девочка сравнивала их с тесным обручем, надетым на голову.

Родители проконсультировали дочь у невропатолога, были сделаны электроэнцефалограмма и рентгенокраниограмма, не выявившие никаких отклонений.

Однажды девочка заболела гриппом, протекавшим с высокой температурой, явлениями интоксикации К удивлению родителей, тики и все другие невротические явления вначале уменьшились, а потом и вовсе исчезли.

Они не возобновлялись и когда соматические явления, связанные с гриппом, прекратились.
Родители решили, что дочь совсем выздоровела от невроза.

Так продолжалось несколько месяцев.
Однажды (девочке было 12 лет) больной предъявили повышенные требования в школе: учительница заявила: "Раньше ты была отличницей, теперь стала учиться значительно хуже, а ведь могла бы быть отличницей, возьми себя в руки, больше занимайся, не трать время и нервы на переживание всевозможных обид, иначе превратишься в сверхчувствительную мимозу, жить не сможешь в людском обществе".

Девочка восприняла эти слова на веру и принялась за занятия, но когда стала усиленно заниматься, обнаружила, что после гриппа запустила материал, к тому же последние годы она меньше времени тратила на занятия, жила прежними запасами знаний.

Иными словами, ей было уже очень трудно учиться так, как требовали от нее педагоги и родители.
Постепенно снизилось настроение, ухудшился сон и аппетит, появились и усилились тики.
Лечение девочка не получала: мать считала, что все и так обойдется, изредка водила дочь к знахарям, те давали больной пить различные отвары, на время состояние девочки несколько улучшалось, т.е уменьшались тики - родители считали, что болезнь девочки исчерпывается тиками, а остальные симптомы незначительны, и они сами пройдут, если дочь избавится от тиков.
Поэтому они лечили ее по поводу тиков, последние явно уменьшились, а затем и вовсе ликвидировались, но невротические свойства характера, т.е.повышенная невротическая готовность, усиливавшиеся от приступа к приступу, остались очень заметными.

Как уже отмечалось, динамика системных психоневрологических расстройств во многом зависит от динамики личностных свойств. Особенно это заметно при психопатиях, когда имеется сочетание уродливо выраженных нормальных человеческих свойств. Прежде считалось, что это расстройство носит сугубо наследственный характер и не поддается лечению.

П.Б.Ганнушкин был первым, кто стремился пересмотреть подобную пессимистическую точку зрения. Его ученик О. В. Кербиков и сотрудники О.В.Кебрикова показали, что психопатия с годами может меняться, что выраженность психопатических черт поддается коррекции - короче говоря, что таких людей можно небезуспешно лечить.

Было доказано и другое: в происхождении психопатии, выявлении ее, усилении психопатических черт большую роль играют не только конституционально-биологические факторы, но и воспитательные.

Нередко социальным воздействиям принадлежит куда более решающая роль, нежели врожденным. Если родители-психопаты воспитывают своего ребенка как будущего психопата, то без сомнения они добьются успеха: ведь родители награждают своих детей не только своей наследственной конституцией, но и культивируют в ребенке свойственные родителям социальные формы реагирования.

За многолетнюю свою врачебную практику мы не встречали ни одного случая, чтобы после обращения к нам указанные нарушения полностью не ликвидировались, если, конечно, пациенты исправно выполняли наши рекомендации.

Поскольку мы не видели ни одного пациента, у которого подобные расстройства не прошли бы к 14-16-летнему возрасту, мы не можем не утверждать, что независимо от клинической картины прогноз тиков, недержания мочи и кала абсолютно благоприятный: лишь единицы не выздоравливают к наступлению юношеского возраста.

(В 1980 году вышла фундаментальная монография Б.Д.Карвасарского "Неврозы", в которой обсуждаются пациенты взрослого возраста.В этой книге описываются заикание и писчий смазм.
Все же остальные расстройства, рассматриваемые в нашей монографии, не анализируются и большинство (недержание мочи и кала, трихотилломания, болезнь генерализованных тиков и т.
д.) даже не упоминаются.

Тикам же, которые у пациентов молодого возраста встречаются сплошь и рядом, уделено лишь 17 строк из почти 450-страничной книги. Все это говорит не только о малой разработанности проблем, обсуждаемых в нашей монографии, но и о том, что большинство нарушений, которых мы касаемся, редко встречаются у взрослых пациентов.

Иными словами, это косвенно подтверждает хороший прогноз системных психоневрологических расстройств молодого возраста). То же самое следует сказать и о динамике трихофрении - особенно протекающей на этапе трихотилломании. Динамика трихотилломании, естественно, неотделима от динамики личностных изменений этих пациентов.

Что же это за личностные особенности? Авторы, рассматривающие трихотилломанию как однородное расстройство, по-разному оценивают личность таких больных. Одни подчеркивают наличие выраженных невротических свойств: повышенной тревожности, неотреагированных переживаний, болезненной реакции на всевозможные виды фрустрации.

Другие больше характеризуют больных трихотилломанией как пациентов с аутистическими свойствами характера, в силу чего те и принимались выдергивать волосы. Не отрицая роли указанных механизмов в возникновении и динамики трихотилломании, считаем необходимым обратить внимание еще на один механизм этой патологии, играющий, с нашей точки зрения, важнейшую роль в происхождении и течении трихотилломании.

Этот механизм, входящий в структуру психопатоподобного синдрома - механизм нарушения влечений. С 10-летнего возраста мальчик стал выдергивать волосы на голове, через несколько месяцев голова стала плешивой.

Больной ходил в шапке, стеснялся, когда его расспрашивали, что случилось с его головой, но потом привык к этому и объяснял свое полное облысение тем, что перенес сотрясение мозга и поэтому у него дескать выпали волосы.

Он рос и развивался без особенностей. В 9-летнем возрасте попал под машину - отмечалось сильное сотрясение мозга, по поводу которого стационировался. После выписки обнаружилась повышенная утомляемость, суетливость, несдержанность.

Помимо этого родители заметили, что мальчик стал тянуться к огню, поджигать все, что можно поджечь, повысилось настроение, иногда онанировал, тянулся к подросткам с дурным поведением, пробовал курить и употреблять спиртные напитки.

Родители заметили и другое: и раньше в поведении и характере их сына было много детского, незрелого, но они считали это временным явлением, после же сотрясения мозга все эти признаки усилились.

На фоне указанных изменений после сотрясения мозга появилось выдергивание волос.
Проглатывание волос не отмечалось. Мальчик стремился держать руки в волосах, постоянно приглаживал волосы (впрочем, особый интерес к волосам у него определялся и раньше - с 3-4-летнего возраста).

Когда обращали его внимание на выдергивание волос, он в ответ лишь улыбался и делал вид, что ничего не происходит. Критика к своему состоянию у него полностью отсутствовала.
Никакие советы врачей он не выполнял.

В школе вел себя все хуже и хуже: дрался, выкрикивал на уроке разные слова, не сидел на месте, на переменах много бегал, домашние уроки готовил "из-под палки".

Родители поначалу не очень беспокоились. Их настраивало на оптимистический лад то, что у отца в детстве тоже были такие явления, но в значительно меньшей степени: он любил держать руки в волосах, иногда выдергивал брови, был суетлив и несдержан - проявлялось это периодически, особенно после психического или физического напряжения, либо соматической болезни.

Все это было и у сына, но выражалось куда больше, чем у отца. У отца все прошло к 14-15 годам и больше не возобновлялось. Мать по характеру очень тревожная, правильная, добросовестная, постоянно держит себя в руках, не дает распускаться, настроение ровное, очень сдержанная в своих проявлениях.

Есть еще брат нашего пациента, ему 12 лет, каких-либо особенностей у него не отмечено.
Когда пациент оказался в нашем кабинете, стоило большого труда заставить его снять шапку.
Потом он снял ее и не показывал особого смущения. Он пообещал больше не прикасаться к волосам, но как обнаружилось уже через несколько дней, свое обещание нарушил очень быстро.
Мальчик несколько эйфоричен, очень суетлив, расторможен, охотно рассказывает о себе, чувство раскаяния держится недолго.

Преобладают поступки по первому побуждению, непредусмотрительность, игровые интересы.
Одновременно с этим снижены личностные реакции: в частности, мало реагирует на замечания - самолюбие, обида, эстетические чувства не выражены. Они и раньше были снижены, но после сотрясения мозга совсем снизились.

Родители отметили одну особенность сына: ему всегда хотелось командовать, быть на виду, добиваться, чтобы все было по нему. Но это было недостижимо из-за слабоволия больного, неорганизованности, нецелеустремленности.

В школе он учился хорошо, но не пользовался авторитетом среди сверстников и педагогов.
Родители давно уже заметили, что если сына высмеяли в школе, он получил плохую оценку и т.
д., он больше выдергивал волосы, чем если не ущемлялось его детское честолюбие и тщетные претензии на роль лидера.

Таким образом, хотя личностные реакции у него в принципе были невыражены (и это делало его похожим на больного с психопатоподобным синдромом), но в психике отмечались отдельные заметные личностные свойства, такие, как своеобразное честолюбие и склонность к лидерству - это объединяло нашего пациента со всеми остальными больными трихотилломанией (более точно - трихофренией).

Больному было назначено лечение (аминазин, сонапакс, антицеребрастеническая терапия) и вскоре состояние его улучшилось. По нашему совету родители остригли сына наголо и строго выполняли врачебные рекомендации по режиму. Лечение продолжалось около двух лет.

К 15-летнему возрасту трихотилломания полностью исчезла, вначале уменьшились, а затем практически ликвидировались и другие нарушения. Однако и в 17-летнем возрасте, когда пациент был обследован катамнестически, кое-что еще сохранялось: он любил держать руки в волосах, тщательно следил за прической, постоянно поправлял ее.

Кроме этого сохранялась и некоторая инфантильность. Трихофрения вытекала из психопатоподобного синдрома посттравматического происхождения, возникшего на фоне психического инфантилизма.

В своей практике мы ни разу не встречали пациента, у которого трихофрения началась в детском возрасте и, несмотря на правильное и регулярное лечение сохранилась к началу третьего десятилетия жизни.

Более пессимистически мы оцениваем динамику писчего спазма и болезни генерализованных тиков. Примерно половина больных выздоравливает к началу юношеского возраста, но о другой половине мы еще не имеем четких катамнестических сведений и поэтому воздерживаемся от окончательных суждений.

Что же касается неблагоприятно текущих системных психоневрологических нарушений с переходом в патологическое формирование личности возбудимого, тормозимого, истерического, ипохондрического типов, то надо отметить, что это явление встречается весьма редко.
Мы изучали закономерности подобной патологии на примере разных вариантов патологического формирования характера тормозимого типа (О.В.Кербиков, I960).

Патологические формирования характера - проблема сложная и малоразработанная.
Освещение всех ее сторон увело бы нас далеко от задач монографии.
Поэтому мы касаемся лишь тех компонентов этой проблемы, которые имеют отношение к тематике книги, и рассматриваем их на примере лишь одного клинического варианта - тормозимого.
В понятие тормозимой психопатии разные исследователи вкладывают различное содержание.

В частности, В.Ф.Асинкритов ("Клиника и судебно-психиатрическая оценка астенической психопатии", автореф. канд. дисс. М., 1971) считает синонимами термины тормозимая и астеническая психопатия. В наших исследованиях 1967-1970 г.г. мы пользовались двумя синонимичными понятиями: психопатия с чертами повышенной тормозимости и тормозимая психопатия. В эти термины мы вкладывали более широкое, чем О. В. Кербиков, В.Я. Гиндикин и некоторые другие исследователи, содержание: к указанному виду патологии характера мы относили астеническую, тревожно-мнительную (психастеническую), шизоидную и смешанные психопатии.

Аналогично этому мы рассматривали содержание психопатических черт характера тормозимого типа и скрытые и явные акцентуации (А.Е.Личко, 1983) тормозимого типа.

Согласно традиционным представлениям (пересматривать их нет никакой нужды), психопатии это результат врожденного дефекта темперамента и других сугубо биологических компонентов человеческой природы.

Поэтому психопатия не может быть нажитая, приобретенная (Понятие нажитой психопатии это проявление лысенковщины в психиатрии; об этом и вообще о влиянии идеологии тоталитарного государства на психиатрию, о превращении советской психиатрии в карающий меч КПСС, я рассказывал в своих многочисленных статьях, публиковавшихся в отечественных ("Независимая газета", "Свободное слово", "Неделя" и др.) и зарубежных изданиях, а также в выступлениях по зарубежным ("Свобода", ""Би-Би-Си", "Немецкая волна") и российской радиостанциям.
Этой же проблеме посвящены мои книги "Профессия - психиатр" (М 1991), "Президиум, или Кто управляет советской психиатрией" (М.1992), "Ленин, Сталин и психиатрия" (М.1993).

Мусульмане и иудеи много веков совершают обрезание, но ни у одного мужчины этот приобретенный признак не превратился во врожденный.

Так и с переходом одного состояния в другое. Нажитая психопатия это, в лучшем случае, образ, метафора, условность, красивое сравнение) и пр. (если эти прилагательные и употребляются, то - помимо тех значений, которые мы уже упоминали - чтобы подчеркнуть, что в генезе психопатии и ее декомпенсации имели место привходящие моменты - отрицательные ситуационные или церебрально-органические, павшие на врожденную дисгармонию эмоционально-волевой сферы).
Естественно, что каждое поколение исследователей стремится по-новому взглянуть на старое, но только не ценой перемены содержания терминов.

При патологических формированиях личности поражаются верхние, наиболее молодые в онто- и филогенетическом отношении структуры - в основном характер, а не вся личность.
Поэтому точнее было бы говорить не о патологическом развитии личности (как раз тут личность страдает меньше всего), а о патологическом формировании характера: могут быть невротический, постреактивный и другие его варианты.

Что же касается патохарактерологического развития личности, то оно, как уже сказано, тоже не развитие личности, а развитие характера. Но из благозвучия и согласно устоявшейся традиции (с нашей точки зрения неверной) мы порой будем пользоваться привычными словосочетаниями.
Меньше, чем В. В. Ковалев (1969), мы искусственно, механически пытаемся разграничить "развитие" и "формирование" (хотя это разграничение фактически не существенно и нужно лишь для разнообразия терминологических определений), считая "формирование" более подходящим для детского и подросткового возраста, а "развитие" - более относящимся к субъектам с уже устоявшейся психикой - к взрослым.

В отношении юношей можно употреблять оба термина. Мы чаще всего пользуемся этими терминами как синонимами.

Продолжение публикации в следующем номере.