Московский психологический журнал. №10
Пациентам о психотерапии. Отто Эренберг и Мириам Эренберг (перевод С.А.Белорусов).

Данная работа предствляет собой авторизованный перевод Белорусовым С.А. книги Отто Эренберг и Мириам Эренберг "Пациентам о психотерапии". Послесловие также написано Белорусовым С.А.
В октябрьском номере Московского Психологического Журнала мы опубликовали первую часть книги. В январском выпуске мы публикуем вторую, заключительную часть работы.

Отто Эренберг - доктор психологии, специалист по психотерапии и психоанализу. Супервизор психотерапии в тренировочных институтах. Мириам Эренберг - доктор психологии, специалист по экзистенциальному анализу. Авторы проживают в Нью-Йорке и занимаются частной практикой.

Белорусов Сергей Анатольевич.

Образование:

- ММИ им Сеченова, лечебный факультет (1976-1982).
- Научный Центр Психического Здоровья АМН СССР - ординатура по психиатрии, дальнейшая специализация в пограничной психической патологии, первые публикации по клинической психиатрии.
- Свято-Тихоновский Богословский Институт, диплом "Преподаватель Закона Божия".
- Duquesne Univercity, Pittsburgh, PA, USA. Подготовка в области религиозно-ориентированной психологии и консультирования. Диплом инструктора трансцендентной психотерапии.

Деятельность в настоящее время:

- Заведующий отделением клинической психотерапии и мед.психологии Поликлиники Медросконтракт.
- Ст. преподаватель Института аналитической психологии и психоананализа.
- Member of the Board of Editors "EPIPHANY INTERNATIONAL - The Journal of Formation Science, Antropology and Theology".

E-mail: dokbell@mail.ru
тел. 8-903-108-05-18

Завершение терапии.

Как понять, что пришло время остановить психотерапевтический процесс? Очевидный ответ тот, что окончание происходит тогда, когда достигнуты цели. Но проблема в том, что немногие имеют четкие цели. Если Вы пришли затем, чтобы преодолет определенные проблемы - ответ ясен.

Но если Вы приступили к терапии для внутреннего роста или обретения личностной свободы, то решение принять сложнее, потому что личностное развитие - процесс бесконечный. В этом случае решение об окончании терапии основывается не на оптимальном разрешении проблем, а на обладании возможностью возрастания, опираясь отныне лишь на собственные ресурсы.

Понимание того, что Вы готовы к прекращению терапии, приходит постепенно. Это случается по-разному, но существуют общие моменты, такие как появление возможности принимать себя позитивно, способности видеть вещи ясно, возрастание доверия и степени открытости своих чувств. Вы научились отпускать то, что прежде ранило Вас и относитесь к жизни более терпимо, понимая, что тревога является частью открытого и доверительного отношения к жизни. Думая об этих достижениях, Вы вдруг стали отдавать себе отчет в том, что затраты на терапию, такие как время, усилия и деньги теперь стали перевешивать выгоды от нее.

По мере того, как вы чувствуете изменения в себе с возрастанием собственных возможностей, происходят изменения и в ваших отношениях с психотерапевтом. Отныне он становится на один уровень с любой другой личностью из Вашей жизни. Вы начинаете осознавать его пределы и ограничения без чувства раздражения и разочарования. Вам становится легче возражать ему, высказываться тогда, когда Вы чувствуете, что он не прав, не заботясь о последствиях для себя.

Вы обнаруживаете, что во время встреч становитесь все более активным, Вы все меньше нуждаетесь в руководстве и все больше времени с терапевтом Вы проводите в веселом обсуждении пустяков. Вы начинаете воспринимать идею расставания с терапевтом без паники и даже удивляетесь, почему эта мысль ранее не приходила Вам в голову.

Принимая решение об окончании терапии, уясните его причины, принимая во внимание возможные аспекты сопротивления. Приняв решение, обсудите его с терапевтом, назначив дату последней встречи. Часть встреч до этой даты стоит провести в обсуждении достигнутого и интеграции результатов. Это время связать концы затронутых тем и прояснить ресурсы, на которые затем можно будет опереться. Это время, когда пациент научается быть собственным психотерапевтом. Когда дата окончания определена, и оба участника знают об этом, они постепенно сживаются с мыслью необходимости прекращения отношений друг с другом.

Иногда прекращение терапии происходит через удлинение интервалов между встречами. Это более приемлемый способ завершения, если целью терапии было разрешение проблемы, а не способствование самораскрытию и росту. В последнем случае необходимо решительно выдержать напряженность расставания, иначе терапевтический процесс может затянуться до бесконечности.

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Послесловие (С.А.Белорусов).

Вы познакомились с необычным материалом. Большинство книг о психотерапии написаны для психотерапевтов. Также существует бесчисленное количество пособий по самопомощи, в том числе психологической, авторы которых обещают научить Вас быть уверенным в себе, справляться со стрессами, стать женственной, отказаться от вредных привычек, иметь успех в обществе и разбогатеть. Что ж, книги по популярной психологии могут быть интересным чтением в дороге, но опыт показывает: трудно ожидать настоящих личностных изменений после прочтения брошюры, а ведь именно это является целью хорошей терапии.

То, что Вы прочитали, является единственной попыткой взглянуть на психотерапию глазами клиента. Можно заранее предположить, что некоторые практикующие специалисты испытают недовольство публикацией этого материала. Здесь признается возможность нередкого манипулятивного использования психологических инструментов терапевтом, раскрываются секреты профессиональной притягательности, что может оказаться не по нраву профессионалам, привыкшим окружать себя таинственной атмосферой.

Теперь Вы сможете оценить достоинства и недостатки психотерапевтов, участвовать осознанно в психотерапевтическом процессе, представлять себе, что действительно происходит во время встреч и исполнитесь достоинства разговаривать со специалистом не "снизу вверх", а на равных.

Разумеется, знакомясь с этим материалом, следует помнить о том, что в нем отражено западное восприятие психотерапии. Для нашей страны, где психоанализ перечисляется через запятую в рекламах после оккультных услуг, где вершиной мастерства психотерапевта является успешность запугивания пациента во время унизительной процедуры "кодирования", где зачастую манипулилование во имя благих целей считается морально приемлемым, едва ли найдется достаточное количество компетентных специалистов, отвечающих всем приведенным в книге требованиям к хорошему психотерапевту.

Тогда что же? Все, о чем пишут авторы - утопия? Ответ на этот вопрос можете дать только вы, уважаемые клиенты. Если Вы будете относиться к психотерапевту исходя из прочитанных здесь рекомендаций, то в стране очень скоро появятся специалисты, которые будут соответствовать вашим запросам. Общество должно воспитать своих психотерапевтов, а пока имеет тех, какие востребованы....

Что же делать сейчас? Как найти правильного психотерапевта в Москве, в России? Давайте осмотримся вокруг...

Специальность "психотерапевт", согласно циркулярам МЗ РФ, может получит только врач. Для этого ему достаточно полутора месяцев учебы в Институте повышения квалификации врачей. После этой, зачастую без отрыва от работы, подготовки, любой хирург, педиатр, эпидемиолог получает удостоверение и сертификат психотерапевта. Долгое время дебатируется вопрос о необходимости психиатрической подготовки для психотерапевтов, однако только треть практикующих психотерапевтов ранее работали в психиатрии. В муниципальных поликлиниках Москвы занято порядка 100 ставок врачей-психотерапевтов.

Попасть на прием к психотерапевту в этих учреждениях достаточно просто, имея прописку и полис. Что Вас ждет на приеме? Возможно очередь, казенно-медицинская обстановка и поспешность специалиста, норма приема у которого составляет три пациента в час. Можно не опасаться пресловутой "постановки на учет", но в амбулаторной поликлинической карте будет сделана краткая запись об эмоциональном состоянии.

Скорее всего, Вам предложат лекарственную терапию, возможно, пригласят на сеансы релаксации и аутотренинга. Не стоит рассчитывать на то, что у врача бюджетного учреждения найдется время Вас внимательно выслушать. Еще меньше вероятность того, что Вас пригласят на индивидуальные встречи, когда специалист будет осуществлять психотерапию, направленную на Ваш личностный рост.

Таким образом, посещение психотерапевта в близлежащем государственном медучреждении имеет смысл в следующих случаях:

а) Ваше эмоциональное состояние настолько мучительно, что требует немедленного вмешательства специалиста, который смог бы разобраться, что происходит с Вами.

б) Вы хотите присмотреться к психотерапевту и "мотивировать" его для оказания Вам индивидуального особого внимания.

в) Вы приходите к специалисту, которого Вам порекомендовали знакомые, получившие от него эффективную помощь.

г) Свой визит Вы рассматриваете, как промежуточный этап в поисках хорошего психотерапевта и обращаетесь к врачу с просьбой, чтобы он порекомендовал Вам хорошего терапевта.

Оказавшись в кабинете психотерапевта:

а) Не спешите полностью довериться врачу, пока Вы не будете убеждены в том, что его порядочность совпадает с вашими представлениями о профессиональной и человеческой этике. Сведения о Вашем состоянии могут быстро распространиться по медучреждению, особенно если будет сделана развернутая запись в медицинской карте.

б) Не спешите всецело принимать на веру мнению врача о Вашем состоянии. Настаивайте на детальном обсуждении хода умозаключений врача. Иногда врачи предпочитают оставлять в тени степень своей компетентности и многозначительно ссылаются на свой опыт.

Возможно, Ваш врач окажется изобретателем своей психотерапевтической системы или последователем экзотической психологической концепции. Опыт прошлой работы врача в психиатрическом учреждении имеет двоякое значение для Вас: с одной стороны, психиатр будет искать в Вашем состоянии признаки психического расстройства, с другой - это предпочтительнее, нежели такого рода признаки останутся им незамеченными или психологизированны.

в) Не идите на поводу, когда Вас поспешно стараются успокоить. Лучше получить максимум информации и получить ясное представление о возможных вариантах развития событий. Несмотря на то, что исчерпывающего ответа Вы не получите, не обладая полноценными познаниями в медицине, но в ясном для Вас виде врач всегда сможет растолковать симптомы, а также сообщить, кто, по его мнению, является лучшим специалистом в данной области.

г) Не пугайтесь, услышав предположение врача о возможности шизофрении или циклотимии. Эти слова не являются клеймом или катастрофой. В медицине до сих идут споры о рамках этих заболеваний. К тому же вред ли столь серьезный диагноз может быть достоверно установлен на первой встрече.

д) Не стремитесь завоевать расположение врача. Будьте максимально естественны, спонтанны, открыты. Проявите конкретность в описании симптомов, избегайте медицинских терминов, в том числе "депрессия", "астения", "невроз". Предоставьте специалисту выполнить свою работу, диагностировав Ваше состоянии.

е) Проверить насколько Ваше мнение соответствует компетентности врача Вы сможете попросив его рекомендовать Вам литературу, где были бы описаны схожие состояния. Ознакомившись с источниками, вы вынесете суждения о том, насколько правильно вы были поняты.

ж) Помните, что врач живет в той же культуре, что и Вы. Отсюда следует степень его материальной обеспеченности и заинтересованности в Вас как в потенциальном клиенте. Однако никогда не начинайте встречу с преподношения, имеющего задачей вызвать особое внимание врача к Вашему случаю. Материальные аспекты Ваших взаимоотношений с врачом должны очень четко проговариваться и ни одна из сторон не должна испытывать при этом признаки смущения.

з) Если Вам повезло и Вам показалось, что врач действительно понимает Вас, постарайтесь понять его. Тогда есть смысл выяснить продолжительность курса возможной терапии, ее цели и критерии, по которым можно будет оценить результат. Не составляйте ничего недоговоренным из робости или кажущейся очевидности. После того как Вы закроете за собой дверь кабинета, на протяжении 10 минут у Вас не должно возникнуть ни одного вопроса, ответить на который Вы бы затруднились.

и) Если Вам будут предложены лекарственные назначения, попросите врача коротко рассказать о действии каждого из них. Никогда не принимайте лекарства по совету знакомых. Читая аннотации, не смущайтесь ужасающими возможностями побочных эффектов. Они встречаются крайне редко и врач, несомненно, учитывал их вероятность, назначая вам тот или иной препарат.

Терапия психотропными средствами.

Почему, говоря о психотерапии, мы считаем нужным немного рассказать о том, что психотерапией не является? Дело в том, что, отправляясь к врачу, мы либо сами просим выписать что-нибудь "от нервов", либо врач считает нужным помимо ободрения и интерпретации проблем, назначить лекарственные средства, нормализующие эмоциональные расстройства. Психофармакотерапия, будучи сравнительно молодой наукой, прочно заняла позиции в современной действительности и сейчас, наверное, уже не найдется человека, который бы ни разу в жизни не попробовал какой-нибудь "тра-та-зепам".

Воздействующие на тонус и настроение травы были известны с древности, однако эффективные средства воздействия на центральную нервную систему были синтезированы только в 50-х годах. С тех пор технологии психофармакологии стало подобным темпам развития электроники, так умножаются и разнообразятся психотропные средства.

Похоже, что цивилизация скоро примет их в ассортимент необходимых для жизни продуктов. Так что давайте познакомимся с основными группами лекарственных препаратов, которые применяются для лечения невротических состояний.

Во-первых, НЕЙРОЛЕПТИКИ. Это самые сильные по своей интенсивности психотропные средства. В соответствующих дозах они используются для лечения психозов с галлюцинациями и бредом, но их малые количества могут быть назначены тем людям, которые испытывают слабость, боли, навязчивые мысли, бессоницу.

Для лечения расстройств сна используются хлорпротиксен,тизерцин, сонапакс, неулептил.
Для снятия общей напряженности, фиксации на своем болезненном состоянии, неприятных и болезненных ощущений в теле, возникающих вследствие эмоциональных проблем, могут быть назначены сонапакс, терален, эглонил.

В качестве так называемого "корректора поведения", при вспышках злобы, немотивированной ярости, расстройствах влечений применяется неулептил.

Нейролептики, помимо упомянутых случаев и названных лекарств, могут дополнять схему лечения депрессии, астении, явлений застенчивости. Они присоединяются к антидепрессантам для усиления эффекта. Они бывают предпочтительнее транквилизаторов вследствие того, что к ним, как правило, отсутствует привыкание.

Второй большой группой психотропных средств являются АНТИДЕПРЕССАНТЫ. Сейчас слово "депрессия" известно всем, и часто мы жалуемся именно на депрессию, хотя за этим словом может быть и просто плохое настроение, и тревога, и раздражение, и горе, и скука.

Андидепрессанты различаются по своим действиям на два класса. Первый - с преобладанием успокоительного эффекта. К нему относится широко известный амитриптилин, а также анафранил, леривон, лудиомил. Второй тип антидепрессантов характеризуется наличием активирующего компонента. Здесь можно упомянуть мелипрамин и петилил.

За последние пять лет распространились антидепрессанты нового поколения. Среди них, может быть наиболее известный и часто назначаемый препарат - прозак. Он характеризуется выраженным стимулирующим действием, которое наступает, как правило, спустя несколько дней после начала приема. Высокой безопасностью в плане отсутствия побочных эффектов и мягким противотревожным действием обладает коаксил.

Пожалуй, синтезирование и предложение новых антидепрессантов опережает другие группы психотропных средств. Каждый год появляется несколько новых препаратов, которые отличаются от предыдущих большей точностью попадания в "симптомы - мишени" и меньшим числом противопоказаний. Риск развития зависимости от антидепрессантов невелик. Читая рекламные проспекты об этих лекарствах, однако, не стоит быть легковерным. У человека, который не испытывает депрессии, как болезни, а просто хочет улучшить свою жизнь, антидепрессанты не вызовут повышенного настроения.

Третья группа - ТРАНКВИЛИЗАТОРЫ, может быть самая известная, самая доступная и самая опасная в отношении возможности привыкания. Любой из транквилизаторов, принятый в адекватной дозе, вызовет чувство приятной расслабленности, покоя, уверенной безмятежности. Стоит увеличить дозу, возникает сонливость, поэтому часто именно транквилизаторы назначаются в качестве снотворных средств.

Условно можно выделить мощные транквилизаторы - феназепам, клоназепам, ативан (лоразепам), лексотан, средней силы действия - реланиум (седуксен, валиум), элениум (либриум), тазепам, сигнопам; и мягкие, слабые, для использования днем мезапам (рудотель), грандаксин. Специфическими транквилизаторами со снотворным эффектом являются радедорм (эуноктин) и реладорм.

Недавно введены в практику два новых транквилизатора.
Альзололам характеризуется наличием антидепрессивного эффекта. Иммован в настоящее время является наилучшим препаратом для терапии расстройств сна.

Таковы основные группы психотропных средств. Помимо этого существуют чисто стимулирующие препараты, назначаемые при синдромах хронической усталости и так называемые ноотропы - средства для улучшения мозгового кровообращения. Последние практически безвредны, к ним относятся ноотропил, энцефабол, и, как уверяют, наиболее современный и эффективный препарат когитум.

Следует упомянуть несколько основных принципов, связанных с терапией психотропными средствами.

1) Назначать лекарства может только врач. Не следует думать, что если препарат помог вашему знакомому, то поможет и Вам. Существует целый ряд объективных признаков, доступных только внешнему наблюдению и немалую роль играет врачебная интуиция.

2) Следует непременно расспросить у врача, на что направлено то или иное лекарство, каким должен быть эффект, когда он появится, какие побочные эффекты и осложнения возможны и что делать в таких случаях.

3) Не стоит составлять впечатление о лекарстве на основании аннотации, вложенной в коробочку с лекарственным средством. Часто западные производители перечисляют внушительный список осложнений, которые на самом деле встречаются довольно редко. Здесь тот случай, когда лучше довериться врачу, несомненно, знающему и оценившему все достоинства и недостатки препарата, а не собственной тревожности.

4) Не пробуйте лекарства без нужды, самостоятельно или по совету кого-либо. Вот здесь велика возможность возникновения осложнений.

5) Не ждите эффекта на следующий день. Действие большинства психотропных средств начинается на второй или третьей неделе приема.

6) Не отменяйте лекарства самостоятельно, когда наступит положительный эффект. Если не долечить возникшее невротическое или депрессивное состояние, оно, скорее всего, вернется. Снижение доз и отмену лекарств следует обсудить с тем же врачом, который назначил лечение.

Еще о поиске психотерапевта.

В настоящее время нам неизвестно о мануале, директории, каталоге, справочнике, перечне специалистов, практикующих в Москве или России, отвечавшем бы требованиям надежности и информативности. Это связано со многими причинами.

Некоторые специалиста предпочитают не слишком разглашать информацию о себе. Другие, наоборот, слишком назойливы в упоминаниях о своей эффективности. В связи с этим к объявлениям о психотерапевтических услугах следует подходить взвешенно и с долей здорового сомнения.

Решив для себя вопрос о целесообразности воспользоваться помощью психотерапевта государственной или ведомственной поликлиники, примите во внимание следующее:

а) Есть смысл расспросить знакомых, из числа тех, кому Вы склонны доверять и доверяться о том, как найти специалиста, который помог кому-нибудь из их знакомых в ситуации душевного неблагополучия. При этом неважно, как позиционирует себя этот специалист: псхиатр, психотерапевт, психоневролог, психолог, психоаналитик и пр.

В нашей стране термине психоневролог означает уклончиво - вежливое именование психиатра. Обращение к неврологу или невропатологу абсолютно не по адресу. Психоаналитик, как недавно усвоенный удачный термин, частично скомпрометировал себя частым и неуместным употреблением в разнообразных рекламах. Надо помнить, что залогом компетентности является преемственность, а психоанализ в нашей стране не применялся 70 лет. Поэтому для человека, именующего себя психоаналитиком, необходима зарубежная квалификация.

б) Не слишком полагайтесь на информацию из газет, особенно рекламных объявлений. Велика возможность встречи, о которой потом предстоит пожалеть. А вот к информационным блокам, размещенным в профессиональных изданиях, типа "Врач", "Психотерапевтический журнал", "Журнал практического психолога" стоит отнестись с кредитом доверия.

в) При отсутствии рекомендаций, можно попытаться воспользоваться телефонным справочником. Здесь выбираются негосударственные Центры и Агентства и Клиники, которые предлагают психологическую помощь. В информации не должно присутствовать упоминание оккультных услуг и разного рода целительства. Чем дольше существует данное учреждение - тем выше вероятность в нем приема грамотными специалистами.

Предпочтительным является выбор консультативных учреждений, связанных с научно- исследовательскими Академиями, Университетами и Институтами. Положительным фактором является возможность обращения к разным специалистам. Психологическая консультация не заменяет психиатрического осмотра.

г) Психотерапевтический мир столицы достаточно узок. Имена специалистов, оказывающих эффективную помощь, известны коллегам. Спрашивайте у врачей различных специальностей.

д) Оказавшись на приеме специалиста и рассказав ему о своем состоянии, не следует просить, чтобы Вами занялся именно он. Возможно, что его коллега, к которому он Вас направит, имеет больше опыта в помощи при расстройствах, подобных Вашим.

е) ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНОЕ: Выбирая специалиста, следуйте советам, изложенным в книге О. и М. Эренберг. Всегда уместно поинтересоваться, к какой психотерапевтической школе принадлежит врач, к которому Вы обратились. Если этот подход Вам неизвестен, врач с удовольствием расскажет Вам о его основных принципах.

Отечественная медицинская традиция, в отличие от суховатого западного менталитета, предполагает большую открытость в доброжелательных отношениях, поэтому всегда уместно спросить специалиста о его профессиональном пути, о том, кого он считает своими учителями.

В непринужденной беседе у Вас появится возможность оценить человеческие качества Вашего психотерапетва: его склонность к творчеству, способность к благодарности, увлеченность своей деятельностью, самостоятельность мышления, степень самоуверенности, превозношение или принижение собственных заслуг, излишнюю зависимость от авторитетов или бесцеремонность, общую эрудицию, направленность интересов, мировоззренческие и нравственные ценности, легкость в общении, юмор, деликатность и, самое главное, - почему он хочет Вам помочь.

Оптимальной для Вас будет формула: 50% (материальная заинтересованность) + 25% (познавательный интерес) + 25% (искренние сострадания и симпатия) = 100% профессиональной мотивации психотерапевта.